Критерием зрелости плода не является. Основные признаки доношенности новорожденного: описание и особенности. Каковы причины переношенности и как они отражаются на ребенке
Характеристика доношенного плода. Определение зрелости.
Понятие зрелости плода определяется рядом характерных признаков его физического развития. Понятие доношенности плода определяется сроком его пребывания в матке с момента зачатия до родов.
Доношенным считается плод, родившийся после 37т недель гестации с массой тела500г и более (в среднем 3500 г)и длиной 35 см и более (в среднем 50-52 см). Живой доношенный ребенок проявляет большую активность, двигает конечностями, издает громкий крик.
Зрелый плод имеет достаточно развитый подкожно-жировой слой, розовый цвет кожи, плотные хрящи ушных раковин и носа,волосы на голове длиной 2-3 см. Пушок сохранен только на плечевом поясе в верхнем отделе спины; пупочное кольцо расположено посередине между лоном и мечевидным отростком. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большими половыми губами.
Признаки зрелости плода . О зрелости родившегося младенца судят по совокупности ряда признаков.
1. Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного в среднем равна 50 - 52 см (колеблется от 48 до 57 см), масса тела составляет 3200 - 3500 г (колеблется от 2600 до 5000 и выше).
Длина является более постоянной величиной, чем масса тела, поэтому она точнее отражает степень зрелости плода.
Необходимо отметить, что в настоящее время большинство детей рождаются более крупными, чем несколько десятилетий назад. Это связано с улучшением материальных условий и культурного уровня народов многих стран. В соответствии с этим средняя масса тела и рост новорожденных больше, чем в прежние годы (средний рост 50 см, масса тела 3000 г).
На рост плода оказывают влияние питание матери (при полноценном питании дети крупнее), общий режим беременной, пол ребенка (средние масса тела и рост мальчиков больше), возраст матери (у юных и пожилых масса детей меньше), число предшествовавших родов (масса плода увеличивается при последующих родах), наследственные и другие факторы. Рост плода замедляется при многих заболеваниях матери, особенно протекающих в тяжелой форме. Отставание массы тела и роста связано с нарушением условий питания и газообмена плода, интоксикацией, гипертермией и другими неблагоприятными факторами, возникающими при заболеваниях матери.
Переношенные дети обычно крупнее родившихся в срок.
При иммунологической несовместимости по резус-фактору, сахарном диабете нередко рождаются крупные дети, имеющие большую массу тела (иногда и рост), что обусловлено возникновением патологических процессов.
Новорожденные длиной больше 47 см считаются зрелыми, длиной 45 см и меньше - незрелыми. Определение зрелости или незрелости новорожденных, имеющих длину в пределах 45 - 47 см, производится в каждом случае на основании особо тщательного анализа всех признаков. Заключение о зрелости таких детей производится акушером и педиатром совместно. При отсутствии данных о росте новорожденного учитывается масса его тела, причем новорожденный с массой тела ниже 2500 г считается незрелым.
У зрелого новорожденного грудь выпуклая, пупочное кольцо находится на середине между лобком и мечевидным отростком.
Кожа зрелого новорожденного бледно-розовая, подкожный жировой слой хорошо развит, на коже остатки сыровидной смазки; пушок есть только на плечах и верхней части спинки; длина волос на головке достигает 2 см, ногти заходят за кончики пальцев.
Ушные и носовые хрящи упругие.
У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большими половыми губами.
Движения зрелого новорожденного активны, крик громкий, глаза от крыты, он хорошо берет грудь.
Головка зрелого плода. Изучение формы и размеров голо"вки плода имеет особо важное значение в акушерстве. В подавляющем большинстве родов (96%) головка первой проходит родовой канал, совершая ряд последовательных движений - поворотов.
Головка ввиду ее плотности и величины испытывает наибольшие затруднения при прохождении через родовые, пути. После рождения головки родовые пути обычно достаточно подготовлены для продвижения туловища и конечностей плода. Изучение головки имеет важное значение для диагностики и прогноза родов: по расположению швов и родничков судят о механизме родов и их течении.
Головка зрелого плода имеет ряд особенностей. Лицевые кости соединены прочно. Кости черепной части головки соединены фиброзными перепонками, которые определяют известную подвижность и смещаемость по отношению друг к другу. Эти фиброзные перепонки называются швами. Небольшие пространства в местах пересечения швов носят название родничков. Кости в области родничков также соединены фиброзной перепонкой. Когда головка проходит через родовые пути, швы и роднички позволяют костям черепа заходить друг за друга. Кости черепа легко гнутся. Особенности строения костей придают головке пластичность, она может изменять форму, что чрезвычайно важно для прохождения ее через родовые пути.
Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной, клиновидной и решетчатой костей. В акушерстве особое значение имеют следующие швы (рис. 25).
Сагиттальный (стреловидный) шов соединяет правую и левую теменные кости; спереди шов переходит в передний родничок, сзади - в задний.
Лобный шов находится между лобными костями; имеет такое же направление, как и стреловидный шов.
Венечный шов соединяет лобные кости с теменными, проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам.
Ламбдовидный (затылочный) шов соединяет затылочную кость с теменными.
В области соединения швов располагаются роднички (пространства, свободные от костной ткани). Практическое значение имеют передний и задний роднички.
Передний (большой) родничок находится на месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов, имеет ромбовидную форму. От переднего родничка отходят четыре шва: кпереди - лобный, кзади - сагиттальный, вправо и влево - соответствующие отделы венечного шва.
Задний (малый) родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся сагиттальный и ламбдовидный швы. Задний родничок имеет треугольную форму; от заднего родничка отходят три шва: кпереди - сагиттальный, вправо и влево - соответствующие отделы ламбдовидного шва.
Важно знать следующие бугры на головке плода: затылочный, два теменных, два лобных.
Размеры головки зрелого плода .
1. Прямой размер - от надпереносья, глабеллы, до затылочного бугра 12 см. Окружность головки, соответствующая прямому размеру, 34 см.
2. Большой косой размер - от подбородка до затылочного бугра 13-13,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размер, 38 - 42 см.
Малый косой размер - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка 9,5 см; окружность головки, соответствующая данному размеру, 32 см.
Средний косой размер - от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба 10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, 33 см.
Отвесный, или вертикальный, размер- от верхушки темени (макушки) до подъязычной области 9,5 -10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, 32 см.
6. поперечный размер - наибольшее расстояние между теменными буграми 9,25 - 9,5 см.
7. Малый поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва 8 см.
Размеры туловища .
1. Размер плечиков- поперечник плечевого пояса 12 см. Окружность плечевого пояса 35 см.
2. Поперечный размер ягодиц 9 - 9,5 см. Окружность 28 см.
Оплодотворение происходит в ампулярном отделе трубы после процессов капацитации сперматозоидов - утраты поверхностных гликопротеиновых антигенов головки сперматозоида и его активации. Капацитация происходит во влагалище, матке, трубах по мере продвижения сперматозоидов.
Необходимым условием оплодотворения является синхронность гаметогенеза и овуляции. Время между овуляцией и оплодотворением у женщин колеблется в пределах 12-24 часов. Из 100 проовулировавших яйцеклеток 15 не оплодотворяются (физиологическая презиготная элиминация).
Статистический анализ родов в странах США, Западной Европы и Австралии показал, что имеются характерные кривые рождаемости с широким пиком в зимние месяцы, небольшой подъем летом и снижение весной и осенью. А зачатие чаще наступает весной и осенью, зимой и летом чаще наблюдаются ановуляторные и гиполютеиновые циклы. Сезонное варьирование частоты некоторых видов врожденной патологии у человека объясняется дисинхронизацией овуляции и процесса созревания ооцита при переходе от ановуляторных циклов к овуляторным циклам в период смены сезонов года (Никитин А.И. Старение гамет и врожденная патология // Акушерство и гинекология. - 1981. - №№ 3, 6-9).
Ритм гаметогенеза и овуляции определяется продолжительностью световой стимуляции. В г.Архангельске минимальный световой день составляет 3 часа 51 минуту (22 декабря), максимальный - 21 час 21 минуту (22 июня). Опосредованное действие света через эпифиз обуславливает в 80-85% появление менархе в первом квартале года.
И беременность наиболее благоприятно протекает при зачатии с возрастающей продолжительностью светового дня от 7 до 14 часов (10 февраля - 15 апреля) или убывающей продолжительностью светового дня с 14 до 7 часов (15 августа - 15 ноября). При этом для первородящих женщин в возрасте до 24 лет оптимальным периодом зачатия является первый пик плодовитости, что соответствует менархе по сезону - кумуляция фертильности. Для женщин старше 28 лет более оптимален второй сезонный пик фертильности.
При зачатии в благоприятные периоды плодовитости частота таких осложнений беременности как невынашивание, ранние и поздние токсикозы снижается в 2-2,5 раза.
Критические периоды развития беременности
Оплодотворение (40 час.) |
эмбриогенез (до 9 недель): |
зигота-морула |
имплантация (1-2 недели) |
бластула |
|
плацентация (3-6 - 12-14 недель) |
гистоорганогенез (до 12-14 нед.) |
|
фетогенез: |
функциогенез (до 18-24 недель) |
|
интенсивный рост плода системогенез (до 37 недель) |
||
роды |
До 50% зигот погибает на ранних стадиях развития и около 20% диагносцируемых беременностей заканчиваются спонтанным выкидышем, при чем более половины из них обусловлены летальными аномалиями хромосом.
Искусственное прерывание беременности вызывает внезапную и принципиально отличную от спонтанного аборта реакцию. Поэтому после искусственного аборта повышается частота внутриутробной гибели зародышей в основном мужского пола при последующих беременностях
.Процессы имплантации, плацентации зависят от децидуальной реакции эндометрия. Активная функция плаценты формируется к 14-16 неделе, к концу беременности контактная площадь ворсин плаценты составляет 8-12 м 3 . Плацента - это функциональное сердце беременности. Общий кровоток в межворсинчатом пространстве составляет 500-600 мл/мин. Циркуляция крови в межворсинчатом пространстве происходит замедленно при низком давлении (10 мм рт.ст.), благодаря чему осуществляется эффективный обмен веществ, и венозная кровь через краевой синус сбрасывается в вены матки. Плацента осуществляет функцию внешнего дыхания, выделительную, питательную, синтеза плодоых белков, депонирующую, внутрисекреторную (синтз хорионического гонадотропина, половых стероидных гормонов, релаксина, плацентарного лактогена, трофобластического b 1 -гликопротеина - ТБГ, a 2 -микроглобулина фертильности - АМГФ, плацентарного - a 1 - микроглобулина - ПАМГ-1).
Альфа-фетопротеин (АФП) - эмбриоспецифический белок в амниотической жидкости, увеличение его наблюдается при аномалиях развития нервной трубки, врожденном нефрозе, тератомах, гастроинтестинальных атрезиях, синдромах Турнера, Дауна, Меккеля, тетраде Фалло и др., а также при внутриутробной гибели плода.
Трофобластический бета-глобулин (ТБГ) появляется с конца первой недели беременности (возможность ранней диагностики), нарастает по мере увеличения беременности. Снижение его наблюдается при неразвивающейся беременности, среднетяжелых и тяжелых гестозах и невынашивании беременности.
Плацентарный лактоген человека (ПЛЧ) начинает определяться с 18-20 недели беременности. Уровень его снижается при гестозах, угрозе прерывания беременности, внутриутробной гипотрофии плода. Низкое его содержание перед родами прогнозирует осложнения в родах и послеродовом периоде, инстранатальную асфиксию плода.
Альфа-2-микроглобулин фертильности (АМГФ) секретируется в амниотическую жидкость. Специфичен вне беременности для овуляции с максимальным нарастанием к концу цикла.
Плацентарный альфа-1-микроглобулин (ПАМГ-1) содержится в амниотической жидкости, снижается по мере развития беременности. Имеет отношение к процессам регуляции роста плода. При гестозах, угрозе прерывания беременности, гипотрофии происходит значительное увеличение сывороточной концентрации ПАМГ-1.
Плацента обеспечивает иммунную защиту зародыща и плода, фиксируя антитела и снижая лкеточный и тканевый иммунитет матери, ее гистагематический барьер регулирует проникновение веществ от матери к плоду и обратно.
Индекс проницаемости плаценты для лекарственных веществ в среднем составляет 50%, с широкими колебаниями от 10 до 90-100%.
Существует и параплацентарный обмен, обусловленный активной функцией децидуальной, амниотической и хориальной оболочек. Ооклоплодные воды образуются эпителием амниона, и среднесуточный обмен их составляет 12-15 литров. В амнионе и хорионе содержатся ферменты азотного, углеводного и липидного обменов, РНК, гликоген, мукополисахариды, протеины и аминокислоты. Через амнион и хорион свободно проходят глюкоза, мочевина, калий, натрий, кальций.
Показатели физического развития плода в зависимости от срока беременности
Срок беременности, нед. |
Масса плода, г |
Рост плода, см |
12 |
40 |
8-9 |
16 |
120 |
16 |
20 |
300-320 |
24-26 |
24 |
500-600 |
28-31 |
28 |
1000 |
35 |
32 |
1600-1800 |
40-42 |
36 |
2500-2750 |
45-48 |
40 |
3500 |
50 |
За 10 лунных месяцев происходит увеличение массы плода по сравнению с массой зиготы в 6 ´ 10 12 раз.
Совокупные признаки зрелости плода
Рост 48-50 см, масса 3200-3500 г.
Грудь выпуклая, пупочное кольцо между лоном и пупком.
Кожа бледнорозовая, гладкая, гладкая, выражен подкожный слой, остатки сыровидной смазки в кожных складках, пушковый волос на плечиках и верхней части спины, ногти заходят за кончики пальцев, волосы на голове до 2 см.
Ушные и носовые хрящи упругие.
Яички - в мошонке, клитор и малые половые губы прикрыты большими.
Движения активные, глаза открыты, крик громкий, хорошо берет грудь.
Принципы системного подхода к изучению взаимоотношений матери и плода
Плодово-материнские взаимоотношения протекают в неразрывном единстве, при этом не столько плод приспосабливается к своей внешней среде (матери), сколько сама внешняя среда целенаправленно перестраивается для оптимального осуществления условий, способных обеспечить наиболее полную реализацию генетических возможностей. Формируется функциональная система мать-плацента-плод.
Системогенез - избирательное развитие в эмбриогенезе различных по функции и локализации структур, которые, объединяясь, образуют функциональные системы, обеспечивающие жизненно важные проявления развивающегося организма.
Развитие определенного органа плода зависит от состояния этого органа матери.
Биофизический профиль плода ( A.M.Vintrilers,
1983 г.)
Нестрессовый тест (НСТ)
Дыхательные движения плода (ДДП)
2 б. |
- |
не менее одного эпизода ДДП продолжительностью 60 сек. и более за 30 мин. наблюдения |
1 б. |
- |
не менее одного эпизода ДДП от 30 до 60 сек. за 30 мин. наблюдения |
0 б. |
- |
ДДП менее 30 сек. или их отсутствие за 30 мин. наблюдения |
Двигательная активность плода (ДА) |
||
2 б. |
- |
не менее 3 генерализованных движений за 30 мин. наблюдения |
1 б. |
- |
1-2 генерализованных движения за 30 мин. наблюдения |
0 б. |
- |
отсутствие генерализованных движений за 30 мин. наблюдения |
При сопоставлении ощущений матери о движении плода с данными эхографии совпадение составляет 80-85%. Движения плода более интенсивны в вечернее время, увеличение их числа происходит с 20 по 32 неделю беременности, в последние 2 месяца беременности число движений плода уменьшается. Снижение интенсивности движений при нарушениях состояния плода происходит на 12-96 часов раньше, чем изменения на ЭКГ плода. |
||
Тонус плода (ТП) |
||
2 б. |
- |
один эпизод и более разгибания с возвратом в сгибательное положение позвоночника и конечностей за 30 мин. |
1 б. |
- |
не менее одного эпизода разгибания с возвратом в сгибание либо конечностей, либо позвоночника. |
0 б. |
- |
конечности в разгибательном положении |
Объем околоплодных вод (ООВ) |
||
2 б. |
- |
воды четко определяются в матке, вертикальный диаметр свободного участка вод 2 см и более |
1 б. |
- |
вертикальный диаметр свободного участка вод 1-2 см |
0 б. |
- |
тесное расположение мелких частей плода, вертикальный диаметр свободного участка вод менее 1 см |
Степень зрелости плаценты (СЗП) - по P.A.Urannum , 1979 г. |
||
2 б. |
- |
0, I, II степень зрелости плаценты |
1 б. |
- |
плацента по задней стенке матки и определение степени зрелости затруднено |
0 б. |
- |
III степень зрелости плаценты |
Последние две недели беременности и две недели после рождения у плода-новорожденного наблюдается гипобиоз .При морфологической и функциональной готовности всех основных органов и систем жизнеобеспечения отмечается на чрезвычайные раздражители : уменьшение двигательной активности, снижение ЧСС, снижение интенсивности метаболических процессов, низкое потребление О 2 и продукции СО 2 , доминирование анаэробного гликолиза, ацидоз, гипогликемия, пойкилотермия, иммунологическая толерантность.
Гипобиоз - защитный механизм, обеспечивающий резистентность организма плода-новорожденного к неблагоприятным воздействиям окружающей среды
.Плод как объект родов рассматривается в основном с учетом размеров головки. Головка - самая объемная и плотная часть, испытывающая наибольшие трудности при продвижении по родовым путям. Она является ориентиром, по которому осуществляется оценка динамики и эффективности родовой деятельности.
Доношенный плод в среднем имеет массу 3000 - 3500 г, длину - 50 см. Мозговая часть черепа образуется 7 костями: двумя лобными, двумя височными, двумя теменными и одной затылочной. Отдельные кости черепа соединены швами и родничками. Головка плода обладает эластичностью и способна сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом.
Диагностическое значение в родах имеют швы и роднички: лобный шов (sutura frontalis), разделяющий в сагиттальном направлении обе лобные кости; стреловидный (s.sagitahs) отделяет друг от друга теменные кости; венечный (s.coronaria) - лобную кость от теменных; лямбдовидный (s.lambdoidea) - теменные кости от затылочной; височный fs.temporalis) - височные кости от теменных.
Большой родничок, или передний (fonticulus magnus), имеет форм> ромба. В центре между четырьмя костями (двумя лобными и двумя теменными) к нему сходятся четыре шва -лобный, стреловидный и две ветви венечного)
Малый родничок (f.parvus), или задний, представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся три шва - стреловидный и обе ножки лямбдовидного.
Для понимания биомеханизма родов важно знать следующие размеры головки:
большой косой (diameter mento-occipitalis) - от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке - 13,5 см, с соответствующей окружностью по нему 40 см;
малый косой (d.suboccipito-bregmatika) - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка -9,5 см, с окружностью 32 см;
средний косой (d.suboccipito-frontalis) - от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба - 9,5 - 10,5 см, с окружностью 33 см;
прямой (d.fronto-occipitalis) - от переносицы до затылочного бугра - 12 см, с окружностью 34 см; отвесный, или вертикальный (d.tracheo-bregmatica), - от верхушки темени до подъязычной кости - 9,5 см, с окружностью 33 см; большой поперечный (d.biparietalis) - наибольшее расстояние между теменными буграми - 9,25 см; малый поперечный (d.bitemporalis) - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва - 8 см.
Размеры туловища: плечевой пояс - окружность на уровне плечиков - 35 см, размер плечиков - поперечник плечевого пояса (distantia biacromialis) - 22 см. Поперечный размер ягодиц (distantia biiliacalis) - 9,0 - 9,5 см, тазовый пояс - окружность на уровне вертелов бедренных костей -27-28 см. Эти размеры также имеют важное значение в процессе родов.
Положение плода (situs) - отношение продольной оси плода к длиннику матки. Различают продольное, поперечное и косое положение плода.
Позиция плода (positio) - отношение его спинки к правой или левой стороне тела матери (стенке матки). Если спинка повернута к левой половине тела матки, то это первая позиция, к правой - вторая позиция.
Вид позиции (visus) - отношение спинки плода к передней и задней стенкам матки. Если спинка повернута кпереди - передний вид, кзади - задний вид.
Предлежание плода (praesentatio) - отношение крупной части плода ко входу в таз. Различают головное и тазовое предлежание или предлежание плечика при поперечном положении.
Членорасположение плода (habitus) - взаимное положение различных частей плода по отношению к его туловищу и друг к другу.
Типичное членорасположение: головка согнута; подбородок соприкасается с грудкой; спинка согнута; ручки перекрещены, согнуты и помещаются на груди; ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; пуповина находится на животике между конечностями. Если головка разогнута, то имеет место ее разгибательное предлежание (лобное, лицевое или переднетеменное).
Вставление головки (inclinatio) - отношение стреловидного шва к входу в таз, т. е. к мысу и симфизу.
Схема положений и предлежаний:
I. Продольные положения (99,5%).
Головное предлежание (94%), сгибательный (93%) и разгибательный (1%) типы.
Тазовые предлежания (5,5%), сгибательный (4%), разгибательный (полное и неполное ножное) (1,5%) типы.
II. Поперечное и косое положения (0,5%).
Установление доношенности . Нормальная беременность у женщины продолжается в среднем 10 лунных месяцев (280 дней) и заканчивается физиологическими родами доношенным плодом. Отсюда доношенным считается младенец, родившийся после 38 - 40 недель беременности.
Установление зрелости плода и продолжительности внутриутробной жизни. Под зрелостью плода понимают степень такого его физического развития, которое обеспечивает готовность органов и систем к внеутробному существованию. Зрелость характеризуется комплексом признаков, к которым относятся: длина тела и масса его, размеры головки, состояние кожи, волос, ногтей, наружных половых органов, пуповины, плаценты, ядер окостенения.
Зрелость определяется не по одному какому-либо признаку, а но комплексу, совокупности их, поскольку выраженность этих признаков даже у зрелого плода может быть различной.
Доношенный плод, как правило, зрелый.
Если определяется, что младенец недоношенный и незрелый, то необходимо установить его внутриутробный возраст. Для этого пользуются несложной формулой: если длина плода больше 25 см, ее делят на 5, если же длина плода меньше 25 см, то извлекается квадратный корень, полученный при действиях результат и будет показывать внутриутробный возраст плода в лунных месяцах (акушерских).
Возможно ориентировочное определение внутриутробного возраста плода по длине пуповины и массе плаценты
Срок беременности,мес Длина пуповины,см Масса плаценты,г
Доношенный новорожденный - ребенок, родившийся при сроке беременности 37-42 недели. У доношенного новорожденного из-за превалирующего развития мозга голова составляет 1/4 часть тела. Особое значение имеет определение окружности головы при рождении (и в динамике) массы тела, а так же ее формы. К вариантам нормальной формы относят следующие: долихоцефалическая - вытянутая в передне-заднем направлении, брахиоцефалическая - в поперечном, и башенный череп. Кости черепа податливы, могут заходить друг на друга по сагитальному и венечному швам. Особенности отражены в таблице зрелости.
Недоношенный новорожденный - ребенок, родившийся при сроке ниже 37 недель беременности. Родившиеся живыми при сроке гестации 22 - 28 недель и выжившие в первые 168 часов жизни. К нормальным параметрам развития в сроки 28-37 недель относят детей с массой тела от 1000,0 до 2500,0 г, длиной 38-47 см, окружностью головы 26-34 см и груди 24-33 см. По статистическим данным разных стран недоношенными рождаются от 6 до 13% детей.
Масса тела не может быть основным критерием недоношенности. Существует понятие "низкая масса тела при рождении" или "маловесные" - это дети с массой менее 2500,0 г при рождении, которые родились в срок.
К переношеннм новорожденным относят детей, родившихся после 294 дней или42 недель гестации. Частота рождения таких детей от 8 до 12%. У детей наблюдают клинические признаки трофических нарушений: снижение тургора кожи, истончение подкожно-жирового слоя, десквамация, сухость и шелушение кожи, отсутствие смазки, плотные кости черепа, нередко с закрытыми швами.
Изучение формы и размеров головки плода имеет особое значение в акушерстве. В подавляющем большинстве родов (96%) головка первой проходит родовой канал, совершая ряд последовательных движений (поворотов).
Головка ввиду ее плотности и величины испытывает наибольшие затруднения при прохождении через родовые пути. После рождения головки родовые пути, обычно, достаточно подготовлены для продвижения туловища и конечностей плода. Изучение головки имеет значение для диагностики и прогноза родов: по расположению швов и родничков судят о механизме родов и их течении.
Головка зрелого плода: 1)Лицевые кости соединены прочно. 2)Кости черепной части соединены швами. 3)Роднички. 4)При прох ч/з родовые пути швы и роднички позволяют костям черепа заходить друг за друга. Кости черепа плода легко гнутся. Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной, основной и решетчатой костей. В акушерстве особое значение имеют следующие швы: Стреловидный шов (sutura sagitalis) проходит между теменными костями. Спереди шов переходит в большой родничок, сзади – в малый. Лобный шов (sutura frontalis) находится между лобными костями; имеет такое же направление, как и стреловидный шов. Венечный шов (sutura caronalis) соединяет лобные кости с теменными, проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам. Ламбдовидный шов (sutura lambdoidea) соединяет затылочную кость с теменными.
Большой (передний) родничок (fonticulus magnus s. anterior) находится на месте соединения стреловидного, лобного и венечного швов, имеет ромбовидную форму. От большого родничка отходят четыре шва: кпереди лобный, кзади стреловидный, вправо и влево соответствующие отделы венечного шва.
Малый (задний) родничок (fonticulus parvus, s posterior) представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся стреловидный и ламбдовидный швы. Малый родничок имеет треугольную форму; от малого родничка отходят три шва: кпереди стреловидный, вправо и влево соответствующие отделы ламбдовидного шва.
Второстепенных родничков четыре: по два на правой и левой стороне черепа. Крыловидный родничок (pterion) расположен на месте соединения теменной, основной, лобной и височной костей. Звездчатый родничок (asterion) находится на месте соединения теменной, височной и затылочной костей.
Размеры головки зрелого плода следующие:
Прямой размер (diameter fronto-occipitalis) – от надпереносья (glabella) до затылочного бугра – равен 12 см. Окружность головки по прямому размеру (circumferentia fronto-occipitalis) – 34 см.
Большой косой размер (diameter mento-occipitalis) – от подбородка до затылочного бугра – равен 13-13,5 см. Окружность головки по этому размеру (circumferentia mento-occipitalis) – 38-42 см.
Малый косой размер (diameter suboccipito-bregmaticus) – от подзатылочной ямки до первого угла большого родничка – равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая данному размеру (circumferentia suboccipito-bregmatica), 32 см.
Средний косой размер (diameter suboccipitio-frontalis) – от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба – равен 10 см. Окружность головки по этому размеру (circumferentia suboccipito-frontalis) - 33 см.
Отвесный или вертикальный размер (diameter verticalis, s. trashelo-bregmaticus) – от верхушки темени (макушки) до подъязычной области – равен 9,5-10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (cipcumferentia trashelo-bregmatica), 32 см.
Большой поперечный размер (diameter biparietalis) - наибольшее расстояние между теменными буграми 9,25-9,5 см.
Малый поперечный размер (diameter bitemporalis) – расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва – 8 см.
Размеры туловища следующие:
Размер плечиков – поперечник плечевого пояса (diameter biacromialis) – равен 12 см. Окружность плечевого пояса 35 см.
Поперечный размер ягодиц (diameter bisiliacalis) равен 9-9,5 см. Окружность 28 см.
35. Первый туалет новорожденного. Обработка пуповинного остатка. Профилактика офтальмобленореи.
Сразу же после рождения головки необходимо отсосать из полости рта и носоглотки с помощью катетера, соединенного с электровакуумным прибором, массы, состоящие из околоплодных вод, слизи и крови. Ребенка принимают на согретый лоток, покрытый двумя стерильными пеленками, расположенный у ног матери и осуществляют: 1) повторную аспирацию из полости рта и носоглотки; 2) профилактику бленореи; 3) первичную перевязку пуповины; 4) показывают ребенка матери и выкладывают на живот; 5) оценивают состояние по шкале Апгар на первой минуте.
Проведение вторичной обработки пуповины и вторичной профилактики бленореи осуществляют в специально отведенном месте для новорожденных детей на подогретом пеленальном столе и, только, при условии переодевания акушерки в стерильный халат и подготовки ее рук с соблюдением правил асептики и антисептики. Скобу на пуповинный остаток не накладывают, а заменяют лигатурой при условии: толстой и сочной пуповины, резус-отрицательной принадлежности крови матери, маловесным новорожденным и детям в тяжелом состоянии. Проводят первичную обработку кожных покровов, взвешивание, измерение длины, окружности головы, окружности груди и пеленание. Непременно перед переводом матери и ребенка в послеродовое отделение малыша прикладывают к груди матери.
36. Мед и немедицинские показания к прерыванию беременности поздних сроков. Методы прерывания беременности позних сроков.
37. Гипоксия плода. Причины. Классификация. Диагностика и лечение.
Гипоксия плода (ГП) - патологическое состояние, развивающееся под влиянием кислородной недостаточности во время беременности и в родах.
Этиопатогенез: 1) фетоплацентарная недостаточность при акушерской и экстрагенитальной патологии 2) Нарушения структуры плаценты, 3) лекарства Þ хроническое гирпоксия плода, сопровождающемуся ¯ напряжения О2 в крови, СО2, декомпенсированным ацидозом, нарушением ВЭБ, снижением содержания кортикостероидов Þ нар ф-ции ЦНС, ССС, регуляции гомеостаза, проницаемости сосудов, снижение иммунологической реактивности организма плода. Гипоксические состояния плода связаны с изменениями в сложной системе мать-плацента-плод.
Различают острую и хроническую ГП. Симптомы острой гипоксии плода чаще проявляются в родах. Хроническая гипоксия плода (более 7-10 суток) - это следствие длительно текущей акушерской или экстрагенитальной патологии, приводящей к отставанию плода в развитии.
Клиника: 1) нарушение ЧСС (вначале тахи-, затем брадикардия), 2) ухудшение звучности сердечных тонов Þ 3) нарастающая глухость тонов); 4) появление аритмии Þ 5) снижение интенсивности движения плода, 6) отхождение мекония, 7) изменение показателей КОС, околоплодных вод и крови плода.
Диагностика: 1) регистрация его сердечной деятельности. 2) КТГ плода. 3) Проба с функциональной нагрузкой (диагностика хронической гипоксии плода). 4) Окситоциновый тест. 5) Пробы с задержкой дыхания на вдохе и на выдохе. 6) Холодовая проба дает уменьшение ЧСС в пределах до 10 уд. в мин. При гипоксии изменения ритма отсутствуют. 7) УЗИ (фетометрия, плацентография, "Биофизический профиль"), 8) допплеровская флоуметрия, 9) амниоцентез(рН амниотической жидкости, дельта OD450, уровень гормонов, фосфолипидов), 10) кордоцентез (показатели крови), 11) кардиомониторинг с компьютерной оценкой полученных данных, рН крови из кожи головки плода (в родах).
Лечение: а) лечение основного заболевания матери, б) регуляция тонуса матки, в) коррекция ФПН
Соблюдение постельного режима (предпочтительнее на левом боку для исключения синдрома нижней полой вены - т.н. "поза крокодила"). 1- Оксигенотерапия. 2- В/в глюкозы (500 мл - 10% раствор)+10ЕД инсулина + кокарбоксилазы 100 мг + Вит С (10 мл - 5%). 3- В/в улучшен маточно-плацентарное кровообращение: эуфиллин, сигетин, АТФ или курантил. Реополиклюкин 200 мл внутривенно капельно. 4- Применение токолитиков: MgSO4 или алупент.
Схема лечения острой гипоксии плода: Положение на левом боку, О2, В/в 100 мл 10% раствора глюкозы + 4 ЕД инсулина + 50 мг кокарбоксилазы и 5 мл 5% Вит С, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в/в медленно + 2 мл 1% сигетина + АТФ (2 мл - 1%), В/в кап NaHCO3 (60-80 мл - 5%). В/в 10 мл 10% раствора глюконата Са. Если доступна предлежащая часть - атропин сульфат вводят подкожно плоду (0,1 мл -0,1%). При отсутствии эффекта от лечения острой и хронической ГП показано срочное родоразрешение.
Оглавление темы "Плод в отдельные периоды развития.Плод как объект родов. Изменения в организме женщины во время беременности.":1. Плод в отдельные периоды развития. Двух (II) месячный плод. Уровень развития двух (II) месячного плода.
2. Уровень развития трех - шести месячного плода. Признаки трех - шести месячного плода.
3. Уровень развития семи - восьми месячного плода. Зрелость новорожденного. Признаки зрелости новорожденного.
4. Плод как объект родов. Череп плода. Швы черепа плода. Роднички черепа плода.
5. Размеры головки плода. Малый косой размер. Средний косой размер. Прямой размер. Большой косой размер. Вертикальный размер.
6. Изменения в организме женщины во время беременности. Система мать - плод.
7. Эндокринная система женщины во время беременности.
8. Нервная система женщины во время беременности. Гестационная доминанта.
9. Сердечно - сосудистая система женщины во время беременности. Физиологическая анемия беременных.
10. Дыхательная система женщины во время беременности. Дыхательный объем беременных.
11. Пищеварительная система женщины во время беременности. Печень у беременных.
Уровень развития семи - восьми месячного плода. Зрелость новорожденного. Признаки зрелости новорожденного.
В конце VII месяца (28 нед) длина плода составляет 35 см , масса тела 1000-1200 г . У такого плода при рождении отмечаются выраженные признаки недоношенности: слабое развитие подкожной жировой клетчатки, морщинистая кожа, обильная сыровидная смазка, выраженное развитие пушковых волос, покрывающих все тело. Хрящи носа и ушей мягкие, ногти не доходят до конца пальцев рук и ног. У мальчиков яички еще не опущены в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты большими. С 28-й недели внутриутробного развития , когда масса тела плода составляет 1000 г и более, начинается перинатальный период. Он охватывает все последующие недели беременности, роды и последующие 7 дней (168 ч) жизни новорожденного (см. Перинатология). В конце VIII месяца внутриутробной жизни длина плода достигает 40-42 см , масса тела 1500-1700 г . К концу IX месяца эти показатели соответственно составляют 45-48 см и 2400-2500 г. В конце X месяца у плода исчезают все признаки недоношенности и имеются все показатели, присущие зрелому плоду. Однако в ряде случаев доношенный плод может иметь ряд симптомов незрелости и наоборот. Таким образом, понятия доношенность" и "зрелость" не являются идентичными. Зрелость новорожденного характеризуется следующими признаками:- масса тела составляет 2600-5000 г , длина (рост) 48-54 см ;
- грудь выпуклая , пупочное кольцо находится на середине между лобком и мечевидным отростком;
- кожа бледно-розового цвета , подкожная основа развита достаточно на коже имеются только остатки сыровидной смазки, пушковые волосы почти отсутствуют, длина волос на головке достигает 2 см ногти на ногах и руках доходят до кончиков пальцев;
- хрящи ушных раковин и носа упругие;
- у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы прикрыты большими; - новорожденный производит активные движения, громко кричит
- глаза открыты , при прикладывании к груди активно сосет.
При характеристике плода как объекта родов наряду с указанными выше признаками, характерными для различных этапов внутриутробного развития, необходимо также знание анатомии и размеров головки доношенного плода.