Можно ли беременеть рассеянным склерозом. Не является противопоказанием: беременность и роды при рассеянном склерозе. Нужно ли прерывать беременность у пациенток с рассеянным склерозом? И как сохранить беременность у женщин с этим заболеванием

Для цитирования: Котов С.В., Якушина Т.И. Рассеянный склероз и беременность. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин, страдающих рассеянным склерозом. Результаты наблюдений за пациентами данной группы в Московской области // РМЖ. 2015. №12. С. 720

Введение

Рассеянный склероз (РС) – хроническое прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, поражающее преимущественно лиц молодого, трудоспособного возраста и приводящее к постепенному развитию стойкой нетрудоспособности. Заболевание характеризуется многообразием клинических проявлений. Отсутствие полного представления об этиологии и патогенезе заболевания, трудности лечения, а также существенные экономические затраты при оказании помощи таким больным делают проблему терапии РС актуальной во всех странах мира. Последние эпидемиологические исследования показали, что Россия по распространенности данного заболевания находится в зоне среднего риска, и, по данным разных авторов, частота РС варьирует от 15,4 до 54,4 на 100 тыс. населения. Женщины страдают этим заболеванием чаще (соотношение мужчин и женщин 1:1,99). Отмечено, что у 70% больных РС начинается в возрасте от 20 до 40 лет.

За последние годы наблюдаются следующие тенденции: повышение показателей его распространенности, увеличение числа случаев РС в «нетипичных» возрастных группах, т. е. с началом в возрасте моложе 18 и старше 45 лет, особенно выросло число больных среди детей и подростков. Увеличение общего числа больных РС связано как с истинным ростом заболеваемости и продолжительности жизни пациентов, так и с улучшением диагностики заболевания .

Диагноз РС ставится на основании клинического динамического наблюдения за пациентами и данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастированием. РС считается подтвержденным при распространенности процесса в пространстве и во времени (критерии МакДоналда 2005 и 2010 г.). Заболевание протекает волнообразно с обострениями и ремиссиями либо имеет первично- или вторично-прогредиентное течение.

Патогенетическая иммуномодулирующая терапия РС направлена на лечение обострений, их профилактику и увеличение периода ремиссии. Обострения заболевания купируются проведением коротких курсов гормональной терапии (пульс-терапия метилпреднизолоном) и/или плазмаферезом. С целью профилактики обострений назначаются лекарственные средства, изменяющие течение РС (сокращенно ПИТРС), которые делятся на препараты первого (интерфероны бета, глатирамера ацетат) и второго (нового) (натализумаб, финголимод) поколения, иммуноглобулины. Кроме того, пациентам необходимо проводить симптоматическое лечение, чтобы устранить те симптомы заболевания, которые мешают в повседневной жизни. Необходима и социальная адаптация, позволяющая им приспособиться к имеющимся проявлениям болезни и максимально улучшить качество жизни .

В связи с широкой распространенностью РС среди женщин репродуктивного возраста неврологу часто приходится выступать в качестве эксперта по вопросам планирования и ведения беременности . Больше всего пациентов интересуют вопросы о вероятности наследования РС, о рисках, связанных с беременностью, родами и необходимостью отмены препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС), о возможности грудного вскармливания и прогнозах дальнейшего течения заболевания. До 90-х гг. прошлого столетия высказывались противоречивые мнения в отношении влияния беременности на течение РС. За последние 20 лет произошла глобальная инверсия взглядов на эту проблему, обусловленная рядом причин: появление ПИТРС, значительно улучшивших качество жизни пациентов и замедляющих прогрессирование заболевания; публикация результатов международных наблюдений за течением беременности у больных РС (PRIMS); определенные успехи в изучении патогенеза заболевания . В ряде исследований было показано, что частота осложнений во время беременности и родов у пациенток с РС соответствует таковой в общей популяции, а сама беременность оказывает положительное, стабилизирующее воздействие на течение заболевания . Несмотря на большое количество исследований, проблема беременности при РС остается до конца нерешенной.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся вопросы, с которыми неизбежно сталкиваются пациенты и практикующие врачи.

Вопрос 1. Является ли РС наследственным заболеванием? Каков риск рождения потенциально больного ребенка? Какова вероятность проявления заболевания в последующих поколениях?

РС не является генетическим заболеванием, передающимся по наследству, однако существует генетическая предрасположенность к его развитию. Исследование с использованием близнецового метода показало, что вероятность возникновения РС у второго монозиготного близнеца – 30%, тогда как у гетерозиготного – лишь 4%. Наследственная предрасположенность подтверждается также тем, что в парах у 14% клинически здоровых монозиготных близнецов, больных РС, на МРТ обнаруживаются типичные для РС изменения.

Для популяции в целом риск развития заболевания не так высок: он составляет 0,2%; в семьях больных РС риск развития заболевания увеличивается до 20%. Однако в последнее время появляется все большее количество описаний семейных случаев РС, отличающихся более ранним дебютом и некоторыми особенностями течения заболевания .

Вопрос 2. Влияют ли беременность, роды и искусственное прерывание беременности на частоту обострений? Роды или аборт? Что наиболее неблагоприятно воздействует на течение заболевания?

Еще несколько лет назад вопрос о вынашивании беременности при РС решался категорично: беременеть при РС нельзя, а в случае возникновения беременности – ее необходимо прерывать. Подобная позиция основывалась на доводах, что риск возникновения обострений значительно увеличивается в послеродовом периоде. В настоящее время этот вопрос подвергся пересмотру. По данным исследования Pregnancy in Multiple Sclerosis (PRIMS), частота обострений во время беременности снижается на 70% к третьему триместру и увеличивается на 70% в послеродовом периоде, причем 30% экзацербаций приходится на первые 3 мес. . Учащение обострений в послеродовом периоде связано как с изменением гормонального фона матери, стрессовым влиянием самих родов на организм женщины, так и с возросшей нагрузкой, обусловленной уходом за ребенком.

Многолетние исследования показывают, что наличие у матери РС не влияет на частоту преждевременных родов, смертности или патологии новорожденных. Искусственное прерывание беременности провоцирует гормональный стресс в организме женщины и, наоборот, вызывает более значительную активизацию болезни, чем ее естественное завершение .

Вопрос 3. Как влияет беременность на течение РС? Не усугубится ли состояние женщины во время беременности и в послеродовом периоде?

С современной точки зрения, беременность оказывает благоприятное влияние на течение многих аутоиммунных заболеваний, в т. ч. РС. Причиной этого является иммунная перестройка в организме женщины во время беременности, которая сопровождается иммуносупрессией. Гормональные сдвиги, происходящие в этот период, сопровождаются повышением уровня эстриола, 17-бета-эстрадиола, прогестерона и пролактина. Эстрогены и прогестерон ингибируют окись азота и тормозят выработку некоторых провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли α) клетками микроглии, что в конечном итоге приводит к торможению иммунных процессов . Иммуносупрессии способствует и усиленная выработка в период беременности кальцитриола – белка, угнетающего лимфоцитарную продукцию и пролиферацию провоспалительных цитокинов. Влияние беременности на организм во многом схоже с действием ПИТРС, лечебное действие которых реализуется за счет иммуносупрессии.

После родов уровень указанных гормонов постепенно возвращается к норме и иммунная активность вновь возрастает. Однако при повторных беременностях следовая концентрация этих веществ в крови женщин сохраняется на более высоком уровне, чем у нерожавших.

Вопрос 4. Влияет ли беременность на прогрессирование РС? Какова вероятность прогрессирования РС в послеродовом периоде?

По данным многолетних исследований показано, что у большинства рожавших женщин заболевание протекает более мягко, позже переходит в стадию вторичного прогрессирования (по сравнению с нерожавшими пациентками), они дольше остаются трудоспособными, позже теряют социальную адаптацию. При этом наблюдается обратная корреляция между количеством родов и степенью прогрессирования заболевания . Согласно данным Московского центра рассеянного склероза, у женщин, больных РС, не имевших беременностей, риск перехода во вторично-прогредиентное течение заболевания в 3,2 раза выше, чем у женщин, имевших беременности . Доношенная беременность на 50% увеличивает интервал времени до достижения по шкале EDSS оценки в 6,0 баллов .

Вопрос 5. Чем обусловлены обострения в послеродовом периоде? Влияют ли нагрузки, связанные с уходом за новорожденным, на увеличение частоты обострений? Сможет ли женщина самостоятельно ухаживать за ребенком?

По данным исследования Confavreux (1998), наиболее опасен в плане обострения заболевания послеродовый период . Во Франции было проведено исследование Рopartmus, во время которого беременные женщины получали 10 мг прогестина и использовали пластырь со 100 мкг эстриола на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде. Согласно полученным данным, количество послеродовых обострений в этой группе значительно снижалось . Экзацербации, наступающие в первые месяцы после родов, могут быть спровоцированы не только гормональной перестройкой, но и стрессовым влиянием самих родов, а также значительным возрастанием физических нагрузок, связанных с уходом за ребенком. Повышенная утомляемость после родов, недосыпание, кормление грудью, опасность возможного послеродового обострения заболевания приводят к быстрому истощению организма, могут помешать матери полноценно ухаживать за ребенком и потребовать перехода на искусственное вскармливание. В этот период необходима активная помощь близких и родственников. Стресс и гормональная перестройка организма могут послужить толчком к провокации обострения заболевания.

Вопрос 6. Как влияют препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС) на течение беременности и на плод? Можно ли их применять в период беременности? Оптимальные сроки отмены препарата? Какие лекарственные средства можно использовать в период беременности и лактации? Как купировать обострения? Безопасно ли использование гормональной терапии в период беременности и грудного вскармливания? Альтернативное лечение?

В настоящее время пациентам с РС в превентивных целях назначаются препараты, изменяющие его течение (ПИТРС) . Все женщины детородного возраста, страдающие РС, должны быть предупреждены о необходимости применения контрацепции в период лечения и прекращении иммуномодулирующей и иммуносупрессорной терапии на этапе планирования беременности. Если беременность все же наступает, лечение должно быть прекращено до рождения ребенка и возобновлено сразу после родов или после завершения грудного вскармливания. В литературе имеются отрывочные описания случаев продолжения лечения интерферонами бета и глатирамера ацетатом во время беременности с последующим рождением здоровых детей. В Европе проводили наблюдение за 28 женщинами (37 беременностей), продолжавших терапию глатирамера ацетатом на протяжении всей беременности. 28 женщин родили в срок здоровых детей, у 7 – беременность продолжается, 2 беременности были прерваны при обнаружении у плода трисомии 21 пары хромосом (не связано с применением препарата).

В Новосибирске было проведено наблюдательное исследование 40 беременных женщин на фоне терапии ПИТРС. 15 пациенток планировали беременность и отменили ПИТРС заранее, 25 женщин прекратили прием препаратов в первом триместре беременности. Согласно полученным данным, длительная предшествующая терапия иммуномодулирующими препаратами и сохранение терапии в первом триместре беременности уменьшили риск обострений в послеродовом периоде .

В целом, убедительных данных о возможности использования ПИТРС во время беременности до сих пор не получено. Ни один из лекарственных препаратов, относящихся к этой группе, не рекомендован во время беременности, поэтому вопрос об их отмене в настоящее время решается однозначно: при подтверждении беременности прием ПИТРС должен быть прекращен. Лечение может быть возобновлено лишь по окончании беременности или периода грудного вскармливания . Согласно рекомендациям National MS Society recommendations (США), женщина должна прекратить лечение интерферонами и глатирамера ацетатом за один полный менструальный цикл до попытки зачатия ребенка. Терапию препаратами финголимод и натализумаб следует прекратить за 2 мес. до предполагаемой беременности. Необходимо учитывать эффект последействия цитостатиков: если пациентка получала митоксантрон, циклофосфамид или метотрексат, то беременность нежелательна на протяжении полугода после их отмены.

Федеральное управление по контролю за лекарствами США (FDA) и Европейское агентство по лекарственным средствам (ЕМА) подразделяют все лекарственные препараты на различные категории в зависимости от их воздействия на плод. В исследованиях на животных выявлено минимальное тератогенное влияние глатирамера ацетата, что явилось основанием причисления его Федеральным управлением по контролю за лекарствами США к категории В (отсутствие или минимальное влияние на плод).

Интерфероны бета, финголимод, митоксантрон и натализумаб после многочисленных исследований отнесены к категории С (в исследованиях на животных показано отрицательное влияние на плод).

Цитостатики циклофосфамид и метотрексат обладают еще более выраженным тератогенным воздействием, в связи с чем они отнесены к категории D (явный риск для плода, применение во время беременности категорически запрещено) .

В случае возникновения обострения на фоне беременности возможно назначение коротких внутривенных курсов кортикостероидов. Предпочтение отдается препарату метилпреднизолон, т. к. он, в отличие от дексаметазона, метаболизируется в организме до прохождения плацентарного барьера . Применение его безопасно со второго триместра. Препарат может быть назначен в исключительных случаях (по жизненным показаниям) и в первом триместре беременности. Имеются описания отдельных случаев применения гормональной терапии и плазмафереза для купирования тяжелых обострений на ранних сроках беременности с последующим рождением здоровых детей. Однако таких пациенток после купирования обострения необходимо направлять на медико-генетическое и гинекологическое обследование для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

В период лактации, при необходимости купирования обострений, введение метилпреднизолона также не противопоказано.

Безопасным считается использование во время беременности терапии иммуноглобулинами.

Вопрос 7. Какие методы обследования безопасны при беременности и лактации? Можно ли проводить МРТ? В какие сроки беременности МРТ безопасна для плода? Можно ли вводить контрастное вещество для поиска активных очагов?

На протяжении всей беременности необходимо проводить динамическое исследование неврологического статуса пациентки с обязательной оценкой по шкале EDSS для определения возможных экзацербаций заболевания и анализа состояния в послеродовом периоде.

Проведение МРТ головного и спинного мозга без контрастного усиления возможно начиная со второго триместра беременности. Введение контрастного вещества не показано в течение всей беременности.

Для верификации обострения возможно исследование состояния лимфоцитов, активность которых при обострении увеличивается (увеличивается амплитуда их колебаний в магнитном поле и морфометрические показатели ядер лимфоцитов). Данный вид исследования безопасен для беременных, т. к. заключается во взятии венозной крови у пациентки. Предварительные результаты исследования готовы через несколько часов.

Вопрос 8. Какие способы родовспоможения и обезболивания в родах допустимы при РС? Можно ли рожать самостоятельно или необходимо кесарево сечение? Какие виды анестезии (общая, эпидуральная, локальная инфильтрация) допустимы при РС?

Противопоказаний к самопроизвольным родам естественным путем у больных РС нет; по многочисленным наблюдениям, роды у пациенток протекают без серьезных осложнений. Другие методы родоразрешения назначаются акушерами-гинекологами по медицинским показаниям. В процессе родовспоможения могут быть использованы все виды анестезии (общая, эпидуральная, локальная инфильтрация) . Эти вопросы должны решаться анестезиологом и врачом-акушером в индивидуальном порядке.

Вопрос 9. Допустимо ли грудное вскармливание? Можно ли применять препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС) во время грудного вскармливания? Каковы оптимальные сроки возобновления терапии ПИТРС? Каковы оптимальные сроки кормления грудью при РС?

По данным FDA, все лекарственные препараты, применяемые в период лактации, подразделяются по степени безопасности на различные категории (от L1 (препарат безопасен) до L5 (препарат противопоказан)). Препараты: глатирамера ацетат, интерфероны и натализумаб относятся к категории L3 (умеренная безопасность применения). Финголимод относится к категории L4 (высокая опасность), митоксантрон – L5 (противопоказан). Однако полноценных исследований по этой проблеме проведено не было, поэтому лечение иммуномодулирующими препаратами во время кормления грудью следует прекратить. Наиболее оптимальным считается кормление грудью до 3 мес. (в редких случаях – до 6 мес.), затем ребенок должен быть переведен на искусственное вскармливание, а матери вновь назначаются ПИТРС .

Вопрос 10. Нужно ли отменять терапию ПИТРС мужчинам, болеющим РС и планирующим зачатие ребенка?

Препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС), первого и второго поколения, а именно интерферона бета 1-а и бета 1-в, глатирамера ацетат, финголимод, натализумаб – отменять не нужно. Эти препараты, применяемые мужчиной, не проникают в кровоток плода и, соответственно, не оказывают тератогенного воздействия .

Цитостатики (митоксантрон, циклофосфамид) – рекомендуется отменять за 6 мес. до планируемого зачатия в связи с их возможным влиянием на сперматогенез.

Вопрос 11. Как влияет само заболевание на течение беременности и развитие плода? Каковы шансы рождения здорового ребенка? Каково соотношение рождения здоровых детей у пациенток с РС и здоровых женщин?

На данный вопрос можно ответить на основании собственных наблюдений. С 2004 г. неврологами Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского ведется целенаправленный консультативный прием пациентов с РС, проводится клинико-эпидемиологическое исследование РС в Московской области. В настоящий момент в Подмосковье выявлено более 2,5 тыс. больных с достоверным диагнозом РС, из них 33,5% – мужчины и 66,5% – женщины. Средний показатель распространенности РС в Московской области за период наблюдения составил 28,7, что позволяет отнести Подмосковье к зоне среднего риска по РС (от 10 до 50 случаев на 100 тыс. населения, по Lauer К., 1994). Ежегодно наблюдается увеличение числа пациентов, страдающих этим недугом, как за счет истинного роста заболеваемости, так и за счет улучшения качества диагностики и лечения.

Нами обследована 81 беременная женщина, страдающая РС. Из них у 77 наблюдалось ремитирующее, у 4 – вторично-прогредиентное (ВПТ) течение заболевания. Возраст женщин варьировал от 20 до 43 лет (в среднем 29,2 года). Длительность заболевания к моменту наступления беременности составляла от 0 до 15 лет. Длительная ремиссия до беременности (более 2-х лет) отмечалась у 49 пациенток, 1 год – у 14, менее 1 года – у 16 человек, дебют заболевания во время беременности – у 2 пациенток. У 39 женщин данная беременность – первая, у 24 – вторая, у 9 женщин – третья, у 4 – четвертая, у 5 – пятая. У 42 пациенток – первые роды, у 24 – вторые, у 3 – третьи, у 4 – четвертые роды. У 12 пациенток предыдущие беременности заканчивались прерыванием (самопроизвольным выкидышем) на ранних сроках (замершая беременность, гибель плода). У 48 женщин в анамнезе от 1 до 3 медицинских абортов. Обострение после прерывания беременности отмечалось у 7 пациенток.

Терапию ПИТРС получали 45 женщин, из них принимали: глатирамера ацетат – 26 человек, интерферон бета 1-в – 12 человек, интерферон бета 1-а – 3 пациентки, кладрибин (исследование Cladribine, Multiple sclerosis, 2005–2007 гг.) – 2 человека, митоксантрон – 2 пациентки. 36 женщин терапию ПИТРС не получали.

Планируемая беременность с ранней отменой препарата (от 3 мес. до 2 лет) зарегистрирована в 12 случаях, отмена препарата в первом триместре (по факту беременности) – в 29 случаях. В 4 случаях наблюдалась поздняя отмена препарата по субъективным причинам при сроке беременности 3–5 мес.: 3 из них получали глатирамера ацетат, 1 – интерферон бета 1-в.

С помощью ЭКО беременность наступила в 2 случаях. Одна из пациенток, которая не получала иммуномодулирующую терапию, родила здорового ребенка. Второй пациентке процедура ЭКО проведена на фоне терапии глатирамера ацетатом. В обоих случаях родились здоровые дети.

В группе наблюдения у 34 женщин беременность протекала без осложнений, у 46 – отмечался токсикоз в первом триместре, у 5 – угроза прерывания на ранних сроках (от 8 до 12 нед.). В третьем триместре патологические отклонения наблюдались у 3 женщин: у 1 – анемия беременных, у 1 – токсикоз с угрозой преждевременных родов, у 1 женщины развился сахарный диабет.

Обострения заболевания во время беременности зафиксированы у 7 женщин: у 2 – в первом триместре, у 4 – во втором и у 1 – в третьем. Обострения после беременности возникли у 21 пациентки: у 4 – через 1–3 мес. после родов, у 10 – через 3–6 мес., у 6 – через 6–12 мес. У 1 женщины обострение возникло через 18 мес. после родов. Все пациентки получали пульс-терапию метилпреднизолоном.

Роды в срок (38–41 нед.) состоялись у 46 женщин. У 19 пациенток роды произошли на 36–38-й нед., у 4 – на 42-й нед.

Самостоятельные роды отмечались у 44 человек. 25 пациенткам проведено кесарево сечение по акушерским показаниям (кесарево сечение в предыдущих родах, угроза инфицирования плода, неправильное предлежание плода, сахарный диабет, врожденный вывих тазобедренного сустава у матери, ДЦП у матери, слабость родовой деятельности). 12 женщин в настоящее время находятся на разных сроках беременности.

У пациентки М. (39 лет), получавшей терапию кладрибином за 5 лет до настоящей беременности, по данным УЗИ выявлено отставание развития плода на 6 нед., а также множественные пороки развития. В связи с выявленными нарушениями, высоким риском внутриутробной смерти плода женщине в 37 нед. проведена стимуляция родовой деятельности. Родился мальчик с массой тела 1460 г с диагнозом: задержка внутриутробного развития, ДЦП (парез левой руки), множественные пороки сердца. Ребенок умер в перинатальном периоде. У второй пациентки Т. (39 лет), также принимавшей участие в исследовании кладрибина, роды произошли в срок, без осложнений. Родился здоровый мальчик весом 3400 г. В первом триместре наблюдался легкий токсикоз.

Две женщины получали в анамнезе терапию митоксантроном. Обеим препарат был отменен более чем за 2 года до беременности. У пациентки Е. – ВПТ заболевания. EDSS на момент родов – 3,0 балла. Беременность протекала без особенностей, роды на 38-й нед. Родилась девочка весом 2 920 г. У пациентки Л. – ремитирующее течение заболевания с частыми обострениями. EDSS на момент родов – 3,5 балла. Беременность протекала с угрозой преждевременных родов в 28 нед. Роды в 34 нед. Родился мальчик весом 2140 г. Патологии новорожденных не выявлено.

У женщин, не получавших терапию ПИТРС, а также у женщин на фоне приема глатирамера ацетата и интерферонов каких-либо отклонений от нормального течения беременности и родов не отмечалось. Всего родились: 46 девочек и 25 мальчиков. В 2 случаях у пациенток родилась двойня. Весовой показатель новорожденных колебался от 2800 до 4000 г. Трое детей родились с крупным весом – от 4150 до 4800 г, 9 новорожденных имели дефицит массы тела от 1460 до 2770 г.

Все дети родились живыми. Однако у пациентки Б., 24 лет, ребенок на 3-й день умер от полученной родовой травмы (тяжелая асфиксия в родах вследствие тазового предлежания и обвития пуповиной). У пациентки М., 39 лет, получавшей терапию кладрибином, родился мальчик с задержкой внутриутробного развития, ДЦП (парез левой руки), множественными пороками сердца. Ребенок умер в перинатальном периоде. У пациентки Ю., 30 лет, смерть ребенка в возрасте 6 мес. наступила вследствие тяжелой наследственной патологии (болезнь Верднига–Гофмана). У одного новорожденного был диагностирован краниостеноз, у троих отмечалась незрелость при рождении, у двух – мышечная гипотония, у одного диагностирована спастическая кривошея.

Из 69 родивших женщин у 35 грудное вскармливание продолжалось до 3 мес., у 14 – до 6 мес., у 12 человек – до 1 года и более. У 8 пациенток – период лактации отсутствовал.

Заключение

РС не является генетическим заболеванием, передающимся по наследству, однако существует генетическая предрасположенность к его развитию.

РС и лечение препаратами ПИТРС не являются противопоказаниями к беременности и родам.

Длительная предшествующая терапия иммуномодулирующими препаратами существенно снижает риск обострений в послеродовом периоде.

Ведение беременности и родов у больных РС не отличается от таковых в общей популяции. Противопоказаний к самостоятельным родам физиологическим путем у больных РС нет.

Во время беременности и кормления грудью терапия ПИТРС должна быть приостановлена.

В случае возникновения обострения возможно проведение короткого курса пульс-терапии метилпреднизолоном.

Риск развития осложнений и патологии новорожденных при предшествующей терапии иммуномодуляторами не превышает таковой в общей популяции. На фоне терапии иммуносупрессорами повышается риск рождения детей с патологией (множественные пороки развития, малый вес при рождении, недоношенность).

Литература

Бабенко Л.А., Малкова Н.А. Рассеянный склероз: беременность и терапия препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза. Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием, 2012. 200 с.
Бойко А.Н., Гусев Е.И. Современные подходы к лечению рассеянного склероза. // Журнал «Неврологический вестник» им. В.М. Бехтерева, т. XLII, вып. 1. Казань, 2010. С. 156-157.
Коробко Д.С., Малкова Н.А., Кудрявцева Е.А., Филиппенко М.Л. Генетический анализ семейных случаев рассеянного склероза. Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием, 2012. 223 с.
Котов С.В., Якушина Т.И., Лиждвой В.Ю. Сравнительный анализ эффективности ПИТРС при ремитирующем течении рассеянного склероза. Материалы ХVIII всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз». СПб. Т. IХ, № 3-4, 27-30 сентября 2011. С. 91.
Котов С.В., Якушина Т.И., Лиждвой В.Ю. Длительное сравнительное исследование эффективности препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза // Альманах клинической медицины. 2011. № 25. С. 37-40.
Попова Е.В., Кукель Т.М., Муравин А.И. и др. Ретроспективный анализ течения беременности и родов у женщин с рассеянным склерозом // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013. Т. 113, № 10. С. 52-56.
Попова Т.Е., Оконешникова Л.Т., Николаева Т.Я. Семейный рассеянный склероз. Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием, 2012. 239 с.
Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. Руководство для врачей, 2-е изд., 2010. С. 22-23, 233-237.
Якушина Т.И., Лиждвой В.Ю. Современный подход к лечению рассеянного склероза. Сб. трудов Московской областной ассоциации неврологов. М., 2008. С. 183-186.
Damek D.M., Shuster E.A. Pregnancy and multiple sclerosis // Mayo Clinic Proceed? 1997. Vol. 72. P. 977-989.
Devonshire V., Duguette H., Dwosh E. et. al. The immune system and hormones: review and relevance to pregnancy and contraception in women with MS // Int. MS J. 2003. Vol. 10, № 2. P. 45-50.
Dwosh E., Guimond C., Duguette P., Sadovnick A. The interaction of MS and pregnancy: a critical review // Int. MS J. 2003. Vol. 10, № 2. P. 39-42.
Hutchinson M. Pregnancy in MS // Int. MS J. 1997. Vol. 3, № 3. P. 81-84.
Voskuhl R. Hormone-based therapies in MS // Int. MS J. 2003. Vol. 10, № 2. P. 60-66.
Weber M.S., Hohlfeld R., Zamvil S.S. Mechanism of action of glatiramer acetate in treatment of multiple sclerosis // Neurotherapeutics. 2007. Vol. 4. P. 647-653.

Рассеянный склероз – это хроническое аутоиммунное заболевание, при котором происходит поражение миелиновой оболочки нервных волокон головного и спинного мозга. Заболевание часто встречается в молодом возрасте, в том числе среди беременных женщин и тех, кто только планирует зачатие ребенка. Как сказывается рассеянный склероз на течении беременности и развитии плода?

Причины

Точные причины развития рассеянного склероза не известны. В настоящее время специалисты склоняются к мысли, что заболевание связано с агрессивной реакцией иммунной системы на собственные клетки. В этой ситуации вырабатывается большое количество опасных аутоантител, разрушающих оболочки нервных волокон. Происходит димиелинизация – распад миелина (основного компонента оболочки нерва), и развиваются все характерные симптомы рассеянного склероза.

Рассеянный склероз не имеет никакого отношения к старческому склерозу, нарушению памяти и внимания. В данном случае речь идет о формировании множественных очагов разрушения миелиновой оболочки различных неврных волокон головного и спинного мозга. Заболевание встречается преимущественно у молодых людей в возрасте от 20 до 40 лет. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Болезнь распространена в основном среди представителей европеоидной расы.

Рассеянный склероз – медленно прогрессирующее заболевание. Однажды возникнув, болезнь будет неизбежно развиваться, приводя к постепенному ухудшению самочувствия и общего состояния. Грамотная медикаментозная терапия и наблюдение у опытного специалиста позволяют несколько замедлить процесс и улучшить качество жизни больного.

Существует определенная генетическая предрасположенность к развитию рассеянного склероза. При наличии заболевания у отца, матери или ближайших родственников вероятность его возникновения весьма высока и составляет не менее 20%.

Другие факторы риска развития рассеянного склероза:

вирусные и бактериальные инфекции;
радиоактивное облучение;
стрессы;
травмы;
нехватка солнечного света (рассеянный склероз чаще возникает у людей, живущих далеко от экватора в регионах с недостаточным количеством солнечных дней в году).

В последние годы много говорится о связи вакцинации против гепатита B и развития рассеянного склероза. Существует несколько научных работ, в которых упоминается вакцинация как фактор риска возникновения заболевания. Однако Всемирная организация здравоохранения не поддерживает эту теорию и заявляет, что в настоящий момент нет данных о том, что прививка против гепатита B действительно увеличивает риск развития рассеянного склероза у молодых людей.

Симптомы

Проявления рассеянного склероза связаны с поражением различных отделов головного и спинного мозга. Участки димиелинизации нервных волокон могут встречаться в самых различных местах. В зависимости от локализации патологического процесса возможно развитие одного или нескольких симптомов:

несогласованность движения различных групп мышц;
тремор;
усиление рефлексов;
слабость мышц (чаще нижних конечностей);
параличи и парезы;
невнятность речи;
головокружение;
косоглазие;
нистагм;
снижение чувствительности кожных покровов;
онемение, покалывание или жжение пальцев рук и ног;
затруднение глотания;
самопроизвольное мочеиспускание и дефекация, задержка стула и мочи;
снижение интеллекта;
изменение поведения.

При рассеянном склерозе часто развиваются неврозоподобные состояния. У части женщин отмечается астеновегетативный синдром (слабость, апатия, быстрая утомляемость). Возможно развитие депрессии или эйфории. Весьма характерны истерические состояния, связанные как с органическими изменениями головного мозга, так и с индивидуальной реакцией психики на выставленный диагноз. У 80% всех женщин отмечаются резкие перепады настроения в течение дня.

Выделяют несколько вариантов течения болезни:

Ремиттирующий-рецидивирующий . Самый частый клинический вариант. Периоды обострения сменяются моментами полной ремиссии с отсутствием каких-либо симптомов. От приступа к приступу состояние женщины не ухудшается.
Первично-прогрессирующий . С первых дней болезни происходит непрерывное нарастание неврологической симптоматики и ухудшение состояния женщины. Периоды ремиссии не характерны.
Вторично-прогрессирующий . Возникает спустя 5-10 лет после начала заболевания. Периоды ремиссии исчезают, заболевание переходит в прогрессирующую форму с постепенным ухудшением общего состояния и нарастанием негативной симптоматики.

Течение заболевания индивидуально у каждой женщины. Не бывает двух одинаковых больных с идентичными симптомами и схожим темпом прогрессирования болезни. Предсказать заранее скорость развития рассеянного склероза практически невозможно.

Влияние беременности на течение рассеянного склероза

Как и в случае с другими аутоиммунными заболеваниями, беременность хорошо влияет на течении рассеянного склероза. В ожидании малыша развивается естественная иммуносупрессия. Подавление иммунитета приводит к уменьшению или полному исчезновению симптомов болезни на все время вынашивания ребенка. Обострение рассеянного склероза во время беременности случается лишь у 5-10% всех женщин и происходит преимущественно в I триместре.

Замечено, что в большинстве случаев обострение рассеянного склероза случается вскоре после рождения ребенка (85% случаев – в первые три месяца). В это время уровень гормонов возвращается к исходному состоянию, и активность иммунной системы возрастает. При этом приступы протекают тяжелее, чем до беременности. Отмечается активизация патологического процесса и выраженная демиелинизация нервных волокон по данным инструментального обследования (МРТ). При этом риск обострения болезни после проведенного аборта такой же, как и после успешно завершенной беременности.

Одновременно с этим существуют исследования, показывающие снижение риска заболеваемости у женщин, имеющих детей. После рождения второго ребенка вероятность развития болезни снижается в 2,5 раза. Также замечено, что рассеянный склероз протекает легче и реже приводит к инвалидности именно у рожавших женщин.

Осложнения беременности

Рассеянный склероз практически не влияет на течение беременности. Частота самопроизвольных выкидышей, гестозов и других осложнений гестации при этой патологии не выше, чем при других экстрагенитальных заболеваниях. Рассеянный склероз не является показанием для прерывания беременности. Роды при этой патологии обычно проходят в срок (при отсутствии других осложнений беременности и удовлетворительном состоянии плода).

Последствия для плода

Рассеянный склероз не является генетическим заболеванием. Несмотря на это, существует высокая вероятность передачи предрасположенности к развитию этой патологии у ребенка. Известны семейные случаи рассеянного склероза. Вероятность возникновения болезни существенно повышается, если в семье среди близких родственников были люди, страдающие этим заболеванием.

Сам по себе рассеянный склероз не влияет на внутриутробное развитие плода. Даже при обострениях болезни состояние малыша не ухудшается. У женщин, страдающих рассеянным склерозом, в большинстве случаев рождаются здоровые дети на сроке доношенной беременности (при отсутствии других экстрагенитальных заболеваний и осложнений гестации).

Принципы лечения и ведения беременности

Рассеянный склероз – это хроническое заболевание. Избавиться полностью от него не возможно. Все, что может сделать врач – приостановить прогрессирование болезни и уменьшить ее проявления. С этой целью используются гормональные и иммуносупрессивные препараты. Применение этих лекарственных средств позволяет затормозить развитие патологического процесса в нервных волокнах головного и спинного мозга.

Во время беременности использование иммуносупрессоров и других подобных препаратов противопоказано. Эти лекарства оказывают негативное влияние на течение гестации и развитие плода. Если будущая мама принимает цитостатики, иммунодепрессанты или гормональные препараты, с наступлением беременности ей следует прекратить их употребление. О возможности использования других альтернативных средств следует посоветоваться с врачом.

Поскольку у большинства женщин во время беременности происходит ремиссия заболевания, необходимость приема сильнодействующих препаратов отпадает сама собой. В некоторых случаях назначаются интерфероны и другие средства, влияющие на иммунную систему. Подбор препаратов осуществляется индивидуально с учетом срока беременности и течения болезни.

После рождения ребенка терапия рассеянного склероза проводится по стандартной схеме. При развитии обострения женщине необходимо обратиться к терапевту или ревматологу.

Рассеянный склероз довольно часто встречается у женщин детородного возраста. Поэтому проблема совместимости этого заболевания и беременности считается достаточно актуальной.

В последнее время врачи склоняются к мысли, что рассеянный склероз лишь в незначительной степени может ухудшать протекание родов и беременности.

Однако если имеются сильные клинические изменения, то при родах могут развиваться опасные осложнения, в том числе и асфиксия плода.

Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
Здоровья Вам и Вашим близким!

Риск обострений

После зачатия малыша угроза обострения рассеянного склероза не возрастает. Кроме того, считается, что это заболевание не оказывает отрицательного влияния на протекание беременности и процесс родов.

Несмотря на то, что при беременности вероятность обострения уменьшается, в течение первых шести месяцев после родов она, наоборот, возрастает.

Информация о том, что рассеянный склероз вызывает бесплодие или повышает вероятность выкидыша и осложнений во время родов, отсутствует.

Исследования

На основании информации клиники Университета Британской Колумбии и перинатальных реестров ученые исследовали роды 432 пациенток, страдающих таким склерозом, а также 2975 женщин, которые не имеют этой патологии.

Анализ проводился по таким критериям:

срок гестации;
способ родоразрешения;
вес ребенка при рождении.

Также врачи принимали во внимание возраст начала заболевания и стадию патологии. В результате исследователям не удалось выявить существенных отличий между детьми, рожденными здоровыми женщинами и пациентками с рассеянным склерозом, ни по одному из критериев.

Ученые считают, что продолжительность заболевания не влияет на протекание беременности и процесс родов.

При этом специалисты утверждают, что женщины, страдающие рассеянным склерозом, нередко имеют ожирение, что само по себе негативно влияет на вынашивание ребенка и осложняет роды.

Рассеянный склероз и беременность

Существуют данные, что беременность при рассеянном склерозе может привести к улучшению состояния женщин. В целом патология имеет более стабильное и доброкачественное течение во время вынашивания ребенка.

В первый год после рождения малыша число обострений может возрастать. Это связано с повышенными физическими и нервно-психическими нагрузками на женский организм.

При этом частота заболеваемости у женщин, которые родили двух и больше детей, меньше в 2,5 раза, чем у тех, кто не рожал. Кроме того, зачатие ребенка приводит к снижению частоты инвалидизации и увеличивает продолжительность жизни.

Таким образом, беременность считается иммуносупрессивным фактором для заболевания. Это проявляется и при анализе клинических симптомов, и при инструментальных исследованиях. Если в начале беременности наблюдается обострение, то оно имеет мягкое и непродолжительное течение.

После родов патологический процесс может активизироваться. Обострения проходят значительно сложнее, а неврологические симптомы становятся более выраженными. Потому очень важно избегать внеплановых беременностей, которые заканчиваются абортами.

В этой ситуации в организме женщины происходит сильный гормональный сбой, который вызывает прогрессирование болезни. При отсутствии выраженных клинических симптомов в такой ситуации ставится вопрос относительно сохранения беременности.

Применение гормональных препаратов тоже ухудшает состояние больных женщин. Если пациентка планирует зачатие ребенка, за три месяца до предполагаемой беременности нельзя использовать иммуномодуляторы.

Противопоказаны также сирдалуд, баклофен, финлепсин. Все эти средства имеют тератогенное действие. Применение таких лекарственных препаратов возобновляют после родов и завершения грудного вскармливания.

Согласно экспериментальным данным, на внутриутробное развитие малыша, не оказывает влияния копаксон. Применение этого препарата во время вынашивания ребенка и лактации в настоящее время является предметом обсуждения.

Не менее важен социальный аспект вопроса, ведь нередко семьи, где один из супругов имеет такое заболевание, распадаются. Если ребенок является желанным, то вопрос о возможной беременности нужно обсуждать с неврологом.

В такой ситуации очень важно, чтобы женщина наблюдалась у квалифицированных специалистов в период вынашивания ребенка.

Роды

Процесс родоразрешения обязательно должен проходить в больнице, причем врачей и акушеров необходимо осведомить о наличии и степени заболевания у пациентки. Если имеется выраженный паралич или утрата чувствительности, нужно находиться под постоянным наблюдением, ведь женщина может пропустить начало схваток.

Вопрос о влиянии эпидуральной анестезии на степень и частоту обострений пока не изучен, а потому его обязательно нужно обсуждать с анестезиологом.

Чтобы предотвратить развитие осложнений, могут быть назначены кортикостероидные препараты. Если есть угроза обострения, используют иммуномодуляторы, иммуноглобулин или копаксон.

Период лактации

После родов угроза рецидивов болезни возвращается на первоначальный уровень или даже возрастает. Это связано с тем, что после рождения малыша женщина оказывается в стрессовой ситуации – сказываются волнения, заботы и дефицит сна.

При этом назначать лекарственные препараты сразу после родов нельзя, поскольку женщине необходимо некоторое время кормить малыша грудью. Период лактации рекомендуется закончить спустя два-три месяца, после чего можно приступать к приему медикаментов.

Часто задаваемые вопросы

Каким образом беременность влияет на протекание рассеянного склероза?

Беременность обладает иммуносупрессивным воздействием на протекание патологии. При рассеянном склерозе рецидивы диагностируются лишь у 3-10 % женщин, причем чаще всего они возникают в самом начале беременности и имеют непродолжительное течение. Магнитно-резонансная томография также позволяет увидеть снижение количества патологических очагов.

Почему вопрос зачатия ребенка так важен для женщин, страдающих рассеянным склерозом?

Проблема совместимости этой патологии и беременности имеет не только медицинские, но и социальные аспекты.

Актуальность данного вопроса обусловлена тем фактом, что эту болезнь чаще всего диагностируют у женщин репродуктивного возраста. Поэтому с проблемой возможности беременности и течения родов часто сталкиваются неврологи.

Каким образом наличие рассеянного склероза у матери влияет на течение беременности и развитие малыша?

Проведенные исследования доказывают, что заболевание не оказывает отрицательного воздействия на протекание беременности и процесс родов. Дети, которые были рождены женщинами с рассеянным склерозом, как правило, здоровы.

Количество случаев детской смертности и патологий одинаково у детей, которые были рождены здоровыми женщинами и пациентками с рассеянным склерозом.

В отдельных случаях при выраженной неврологической симптоматике возникают осложнения при родах, провоцирующие асфиксию.

Может ли беременность вызвать появление рассеянного склероза?

Беременность не провоцирует развитие этого заболевания. Кроме того, она положительно влияет на прогноз при рассеянном склерозе.

Частота развития этой болезни у бездетных женщин в 2,5 раза выше, чем у тех, кто имеет двое и более детей. Помимо того, рассеянный склероз не так быстро приводит к тяжелой инвалидизации у рожавших женщин.

При этом вероятность обострения существенно возрастает после рождения ребенка. Рецидивы имеют более сложное течение, чем до беременности. Также существуют данные, что угроза обострения болезни после аборта приблизительно такая же, что и после родов.

Нужно ли прерывать беременность у пациенток с рассеянным склерозом? И как сохранить беременность у женщин с этим заболеванием?

Сегодня большинство ученых считает, что беременность необходимо сохранять при отсутствии выраженного обострения болезни и сильного неврологического дефицита.

Можно ли лечить рассеянный склероз во время вынашивания ребенка?

При беременности запрещено проводить иммуносупрессивное и иммуномодулирующее лечение с помощью интерферонов и цитостатиков. Противопоказаны и такие лекарства, как баклофен, сирдалуд и фенлепсин.

Все эти средства обладают тератогенным эффектом. Единственным препаратом, который можно использовать, является копаксон – это средство не оказывает повреждающего воздействия на плод.

С целью профилактики осложнений роды проводятся посредством кесарева сечения с применением эпидуральной анестезии. После родов для предотвращения обострений назначают кортикостероиды на фоне подавления лактации.

Даже если обострений нет, обязательно нужно проводить лечение копаксоном, интерферонами или иммуноглобулином G.

Таким образом, рассеянный склероз и беременность вполне совместимы в том случае, если у женщины нет сильного обострения заболевания или существенного неврологического дефицита. При этом очень важно на протяжении всего срока вынашивания ребенка находиться под строгим медицинским контролем и выполнять все предписания врача.

Рассеянный склероз (РС) чаще всего диагностируется у женщин детородного возраста (между 20 - 30-ю годами), которые очень часто обращаются к своему лечащему врачу с вопросом, как влияет данное заболевание на течение РС и на плод в период беременности. К тому же большинство пациенток высказывают опасения, что возможное усиление неврологического дефицита после родов не позволит им полноценно исполнять свои непосредственные обязанности по воспитанию и обеспечению ребенка, который, в свою очередь, может родиться потенциально больным, в т.ч. РС (что отрицательно влиять на планирование беременности). Соответственно часто перед лечащими врачами встает вопрос о возможности наступления беременности и выборе тактики ведения беременности и родов у пациенток с РС.

ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА ТЕЧЕНИЕ РС

На данный момент с уверенностью можно констатировать и более благоприятное течение РС и снижение риска обострения демиелинизирующего процесса во время беременности: в течение беременности отмечается постепенное снижение активности заболевания к третьему триместру (с максимальным восстановлением частоты обострений уже к 3-му месяцу после родов). Указанную особенность течения РС в период беременности объясняют процессами иммуносупрессии, механизм которой в настоящее время активно изучается.

Механизм иммуносупрессии (в период беременности) обусловлен специфическими иммунными реакциями, происходящими в организме женщины во время беременности. В этот период в крови женщины повышается содержание определенных гормональных фракций, таких как эстриол, 17-в-эстрадиол, прогестерон, пролактин, тестостерон. Эстрогены и прогестерон ингибируют окись азота и тормозят выработку некоторых провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли α) клетками микроглии, что в конечном итоге приводит к торможению иммунных процессов. Иммуносупрессии способствует и усиленная выработка в период беременности кальцитриола (активного метаболита витамина D3 ) - белка, угнетающего лимфоцитарную продукцию и пролиферацию провоспалительных цитокинов. Указанные изменения в гормональном фоне у беременной женщины приводят к снижению активности аутоиммунных реакций (иммунная аутоагрессия - ведущий фактора в патогенезе РС). Помимо этого, в механизмах иммуносупрессии во время беременности принимает участие и сам плод, который выделяет цитокины, снижающие продукцию материнским организмом провоспалительных цитокинов и сдвигающие баланс Т-хелперов и Т-супрессоров в сторону последних (об иммунопатологии РС Вы можете в статье «Иммунопатогенез рассеянного склероза»).

Но следует отметить, что если клиника РС существенно не меняется во время беременности, то в раннем послеродовом периоде она значительно ухудшается (риск развития рецидива заболевания в послеродовом периоде резко возрастает): наличие обострений РС в первые 3 - 6 месяцев единодушно отмечают все авторы: обострения наблюдаются у 30 - 70% женщин, при этом 80 - 85% приходятся на первые 3 месяца). У родильницы поражаются пирамидные и мозжечковые структуры, что проявляется тетрапарезом, параплегией или гемиплегией различной степени выраженности, интенционнальным тремором, значительными дискоординаторными нарушениями. У больных также нарушаются все виды чувствительности, психика, функция тазовых органов. Обострения РС (экзацербации), наступающие в первые месяцы после родов, могут быть спровоцированы не только гормональной перестройкой, но и стрессовым влиянием самих родов, значительным возрастанием физических нагрузок, связанных с уходом за ребенком (повышенная утомляемость, недосыпание, кормление грудью и т.д.).

ВЛИЯНИЕ РС НА ПЛОД, ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДЫ

Как было указано выше женщины, страдающие РС, очень часто обращаются к своему лечащему врачу с вопросом, как влияет данное заболевание на плод в период беременности. Учитывая результаты многолетних исследований можно достоверно утверждать, что нет никаких отличий у детей, рожденных у больных РС и здоровых женщин, по общему весу и гестационному возрасту (наличие у матери РС не влияет на частоту преждевременных родов, смертности или патологии новорожденных). Также показано, что риск развития спонтанных абортов у болеющих РС женщин и риск развития осложнений в родовом периоде одинаков как у больных РС, так и у здоровых женщин. Противопоказаний к самопроизвольным родам естественным путем у больных РС нет: по многочисленным наблюдениям, роды у пациенток протекают без серьезных осложнений. Другие методы родоразрешения назначаются акушерами-гинекологами по медицинским показаниям. В процессе родовспоможения могут быть использованы все виды анестезии: общая, эпидуральная, локальная инфильтрация (эти вопросы должны решаться анестезиологом и врачом-акушером в индивидуальном порядке). Таким образом, тактика ведения беременности, родов и послеродового периода у беременных с РС практически не отличается от здоровых женщин.

В отношении риска рождения потенциально больного рассеянным склерозом ребенка в настоящий момент приводят данные, которые указывают на то, что РС не является генетическим заболеванием, передающимся по наследству, однако существует генетическая предрасположенность к его развитию: если для популяции в целом риск развития заболевания составляет 0,2%, то в семьях больных РС риск развития заболевания увеличивается до 20%.

ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ И РС

Роды, безусловно, являются сильным стрессом для женщины и для ребенка. Поэтому раннее прикладывание ребенка к груди матери является необходимым как для самой женщины, так и для ребенка, поскольку именно в это время возникает неразрывная психологическая связь между ними, достаточно быстро происходит избавление женщины от всех тревог и переживаний, связанных с родами. Однако необходимо учитывать, что длительное грудное вскармливание не предотвращает восстановления частоты обострений к концу 3-го месяца после родов. Соответственно, больным РС женщинам должны даваться рекомендации в отношении раннего прикладывания ребенка к груди и последующего короткого курса грудного вскармливания с полным прекращением к концу 1-го месяца после родов и быстрым началом приема препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС) для снижения риска послеродовых обострений (однако существуют рекомендации, которые указывают на то, что наиболее оптимальным считается кормление грудью до 3 месяцев [в редких случаях – до 6 месяцев], затем ребенок должен быть переведен на искусственное вскармливание, а матери вновь назначаются ПИТРС).

По данным FDA (англ. Food and Drug Administration - Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов), все лекарственные препараты, применяемые в период лактации, подразделяются по степени безопасности на различные категории: от L1 (препарат безопасен) до L5 (препарат противопоказан). Препараты: глатирамера ацетат, интерфероны и натализумаб относятся к категории L3 (умеренная безопасность применения). Финголимод относится к категории L4 (высокая опасность), митоксантрон – L5 (противопоказан). Однако полноценных исследований по этой проблеме проведено не было, поэтому лечение иммуномодулирующими препаратами во время кормления грудью следует прекратить.

ПРИМЕНЕНИЕ ПИТРС-ПРЕПАРАТОВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Возможность применения ПИТРС-препаратов во время беременности при РС остается нерешенной проблемой (хотя имеются данные об отсутствии тератогенного эффекта у глатирамера ацетата [Копаксон]), поэтому вопрос об их отмене в настоящее время решается однозначно: при подтверждении беременности прием ПИТРС должен быть прекращен. Лечение может быть возобновлено лишь по окончании беременности или периода грудного вскармливания (о принципах лечения РС вы можете в статье «Принципы лечения рассеянного склероза»).

Учитывая полученные данные в ходе клинических исследований на дорегистрационном и постмаркетинговом этапах, FDA в США были прописаны рекомендации врачам по тактике ведения больных РС женщин детородного возраста с целью снижения риска тератогенного воздействия, в которых указывалось на желательный 3-месячный интервал между перерывом в курсе ПИТРС и беременностью. Согласно рекомендациям National MS Society recommendations (США), женщина должна прекратить лечение интерферонами и глатирамера ацетатом за один полный менструальный цикл до попытки зачатия ребенка. Терапию препаратами финголимод и натализумаб следует прекратить за 2 мес. до предполагаемой беременности. Необходимо учитывать эффект последействия цитостатиков: если пациентка получала митоксантрон, циклофосфамид или метотрексат, то беременность нежелательна на протяжении полугода после их отмены.

Однако в настоящее время все чаще применяется другая тактика ведения данной категории больных. Отмену ПИТРС рекомендуется производить не за 3 месяца до наступления беременности, а незамедлительно по факту регистрации беременности. Такая тактика позволяет контролировать заболевание до наступления беременности, после регистрации которой начинают запускаться естественные механизмы иммуносупрессии в организме беременной женщины. При использовании данного подхода какого-либо тератогенного эффекта на плод препаратами ПИТРС не оказывается (Sandberg-Wollheim M. et al., 2011).

Все женщины детородного возраста, страдающие РС, должны быть предупреждены о необходимости применения контрацепции в период лечения и прекращении иммуномодулирующей и иммуносупрессорной терапии на этапе планирования беременности. Если беременность все же наступает, лечение должно быть прекращено до рождения ребенка и возобновлено сразу после родов или после завершения грудного вскармливания. Применение ПИТРС на ранних сроках беременности не может являться показанием для проведения аборта, но необходима незамедлительная отмена препарата при подтверждении беременности.

ТЕРАПИЯ ОБОСТРЕНИЙ РС В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

В случае возникновения обострения на фоне беременности возможно назначение коротких внутривенных курсов кортикостероидов (медикаментозная терапия в период беременности проводится с учетом соотношения пользы от конкретного препарата и риска его неблагоприятного воздействия на плод). Предпочтение отдается препарату метилпреднизолон, т.к. он, в отличие от дексаметазона, метаболизируется в организме до прохождения плацентарного барьера. Применение его безопасно со второго триместра (препарат может быть назначен в исключительных случаях - по жизненным показаниям - и в первом триместре беременности). Предпочтение следует отдать пульс-терапии, которая не сопровождается развитием врожденных пороков у плода ни в эксперименте, ни в небольших проспективных исследованиях.

Для верификации обострения возможно проведение МРТ головного и спинного мозга без контрастного усиления возможно начиная со второго триместра беременности. Введение контрастного вещества не показано в течение всей беременности (более подробно о применении МРТ в период беременности Вы можете прочитать в статье «МРТ во время беременности – безопасно ли?»).

Имеются описания отдельных случаев применения гормональной терапии и плазмафереза для купирования тяжелых обострений на ранних сроках беременности с последующим рождением здоровых детей. Однако таких пациенток после купирования обострения необходимо направлять на медико-генетическое и гинекологическое обследование для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. В период лактации, при необходимости купирования обострений, введение метилпреднизолона также не противопоказано (при непременном подавлении лактации). Безопасным считается использование во время беременности терапии иммуноглобулинами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Решение о возможности беременности при рассеянном склерозе остается за женщиной, страдающей от данной патологии (после информирования женщины врачом о всех медицинских аспектах проблемы «РС и беременность»). РС не является генетическим заболеванием, передающимся по наследству, однако существует генетическая предрасположенность к его развитию. РС и лечение препаратами ПИТРС не являются противопоказаниями к беременности и родам. Длительная предшествующая терапия иммуномодулирующими препаратами существенно снижает риск обострений в послеродовом периоде. Ведение беременности и родов у больных РС не отличается от таковых в общей популяции. Противопоказаний к самостоятельным родам физиологическим путем у больных РС нет (метод родоразрешения рекомендуют выбирать на основании акушерских показаний, применяемых у здоровых женщин). В процессе родов могут быть использованы все виды анестезии (общая, эпидуральная, локальная инфильтрационная). Выбор метода анестезии определяется теми же факторами, что и у здоровых женщин. Медикаментозная терапия в период беременности проводится с учетом соотношения пользы от конкретного препарата и риска его неблагоприятного воздействия на плод. Во время беременности и кормления грудью терапия ПИТРС должна быть приостановлена. В случае возникновения обострения возможно проведение короткого курса пульс-терапии метилпреднизолоном. Риск развития осложнений и патологии новорожденных при предшествующей терапии иммуномодуляторами не превышает таковой в общей популяции. Кормление грудью может быть рекомендовано до 1 - 3 месяцев, затем ребенок должен быть переведен на искусственное вскармливание, а матери с целью профилактики обострений назначаются ПИТРС.

Беременность – естественное состояние любой женщины, призванное продлевать человеческий род, однако, различные заболевания не взирают на интересное положение, когда атакуют организм, точно также забеременеть можно совершенно случайно во время любых недугов, не касающихся напрямую половой сферы.

Мало кто слышал о сочетании таких понятий, как рассеянный склероз и беременность, так как принято считать, что это старческое заболевание, на самом деле о нём рядовым людям мало что известно, кроме распространенных мифов да заблуждений.

На самом деле к потере памяти склероз имеет несколько отдалённое отношение. Само слово «склероз» буквально переводится как множественный, а слово «рассеянный» означает вовсе не невнимательный, хотя чаще всего употребляется именно в этом значении, а рассредоточенный, разбросанный на большом расстоянии, в данном случае по всему организму.

Связь данного заболевания с рассеянностью и потерей памяти обусловлена его симптоматикой на поздних этапах, когда болезнь начинает поглощать саму личность больного.

Из названия можно понять, что рассеянный склероз означает рассредоточенные рубцы.

Рубцы на внутренних органах человека образуются из соединительной ткани, которая заменяет специализированные клетки при неспособности организма их восстанавливать быстрее, чем они разрушаются или если данные клетки, вообще, не восстанавливаются, например, нервные.

При заболевании разрушаются нервные клетки человека, которые организм заменяет соединительными. При этом такие очаги разрушения не локализованы в одном месте, а рассредоточены по всей центральной нервной системе, управляющей организмом, а также умственной деятельностью человека (это головной мозг и спинной).

Данное заболевание является не только необратимым, но также неизлечимым. Современная медицина не может остановить процесс саморазрушения, но может его немного замедлить или облегчить страдания больного.

Этиология

Рассеянный склероз провоцируется самим организмом, его иммунной системой, поэтому оно относится к группе аутоиммунных заболеваний, которые характеризуются тем, что собственный иммунитет начинает убивать организм. Принцип действия немного походит на аллергию, когда то, что должно защищать может убить, но механизм его протекания отличается.

Причины возникновения не выявлены до сих пор, хотя существует несколько наиболее вероятных версий:

Наследственная, когда склонность передаётся генетически.
Стрессовая: большинство больных в своё время вели очень активный образ жизни, много переживали или жили в неблагоприятной экологической обстановке.
Травматическая или инфекционная.
Климатическая: самое большое количество пациентов с этим диагнозом проживает в Северной Америке или Европе, там соотношение больных данным диагнозом к здоровому населению в разы выше, чем в остальном мире, а в Южной Америке, Африке и средней части Евразии почти не встречается.
Гормональная: большинство заболевает при гормональных перестройках организма, которые особенно свойственны женщинам, а само лечение также осуществляется специальными гормонами, призванными угнетать активность иммунитета и при этом стимулировать подавление воспалительных процессов в нервных тканях.

Патогенез

При рассеянном склерозе погибают не сами нейроны, а разрушается миелиновая оболочка аксонов – длинных отростков нейронов, по которым они передают информацию. Миелиновая оболочка представляет собой своеобразную электроизоляцию, не позволяя нервному сигналу, который представляет собой обычный электрический импульс погаснуть поглотившись организмом, быть сбитым каким-либо внешним влиянием или уйти не туда. При разрушении оболочки нейрон больше не может выполнять свои функции и становится абсолютно бесполезным, всё равно, что мёртвым. На месте повреждений оболочки образуются особые бляшки соединительной ткани, достигающие порой просто гигантских размеров. По сравнению с самой клеткой, которыми организм пытается восстановить потерю.

Заболевание развивается, когда через специальный гематоэнцефалитический барьер, который защищает органы ЦНС от проникновения с кровью посторонних микроорганизмов или токсинов, проникают Т-лимфоциты. Т-лимфоциты – иммунные клетки трёх видов, которые ответственны за уничтожение посторонних микроорганизмов, контролируют силу ответной реакции организма на антигены, сдерживают лимфоциты-киллеры от поедания собственных клеток организма.

Во время аутоиммунных заболеваний работа Т-лимфоцитов нарушается в итоге клетки-киллеры начинают поедать родные ткани, которые в случае рассеянного склероза – нервные.

При этом важнейшие нервные волокна начинают напоминать изгрызенные мышами кабели напряжения, а их работа также начинает сбоить или, вообще, прекращается. Учитывая огромную важность нервной системы и каждого её нерва в работе всех органов, способности двигаться или мыслить, несложно представить к чему приводят многочисленные повреждения, в основном расположенные в важнейших частях головного либо спинного мозга. Организм попросту начинает отказывать, теряются функции некоторых нервов, а с ними и самих органов, за которые он отвечали, нарушается мышление, затрудняется двигательная активность, пациента мучают сильные боли и появляется огромное множество других симптомов.

Благодаря лечению удаётся продлить жизнь и уменьшить страдания больного, однако, так или иначе, с разной скоростью этот недуг серьёзно сокращает жизнь больного, а в итоге ведёт как минимум к потере памяти и рассудка.

Кто находится в группе риска

Принято считать, что заболевание свойственно пожилым людям, однако, это в корне неправильно. Просто у стариков проявления рассеянного склероза намного ярче, а также довольно часто их путают с симптомами старческого склероза, но данное заболевание поражает все возраста без разбору, при этом в официальной медицине считается, что возрастная группа риска – люди от 15 до 50 лет. При этом большинство больных – женщины, что объяснимо особенностями строения женского организма. У женщин он начинается раньше, но протекает мягче и медленнее, чем у сильного пола.

К группе риска относятся люди, проживающие в Северной Америке или Европе, находящиеся в стрессовых условиях, не получающие полноценного питания, подвергающиеся действию токсических веществ либо вредных привычек. Замечено, что подавляющее количество больных – представители белой расы. Намного реже болеют азиаты, а у чёрных оно практически не встречается, что послужило рождению теории о его взаимосвязи с уровнем витамина Д в организме.

Соотношение больных по половому признаку у детей составляет 3-4 девочки на одного мальчика, но чем старше больные, тем сильнее сглаживается соотношение.

Как болезнь влияет на беременность

Учитывая, что основной контингент больных – женщины репродуктивного возраста, абсолютно естественно, что многие больные беременеют или, наоборот, многие беременные получают такой диагноз. Но мало кто знает, как влияют друг на друга рассеянный склероз и беременность.

В прошлом веке рассеянный склероз при беременности являлся показателем для обязательного медицинского аборта, однако, с более тщательным изучением заболевания и открытия методов его относительного лечения, позиция врачей кардинально поменялась.

Несмотря на то, что заболевание довольно часто зависит от изменений гормонального фона, который при беременности полностью перестраивается, беременность при рассеянном склерозе является благотворным для матери фактором, так как во избежание возможных рисков для ребёнка, организм на время её протекания довольно сильно угнетает иммунную систему, делая её менее агрессивной, а следовательно, снижая активность аутоиммунных реакций.

Обострения заболевания во время беременности происходят крайне редко, как и случаи выявление этого недуга. Практически всегда женщина заболевает до неё. Можно сказать, что на время беременности склероз берёт своеобразный перерыв кроме редких случаев.

Заболевание на вынашивание ребёнка не сильно влияет, за исключением особо запущенных ситуаций, когда из-за большого поражения органов ЦНС женщина уже не может полноценно двигаться, думать или нарушена работа её внутренних органов, обеспечивающих жизнедеятельность ребёнка или её самой.

Негативно повлиять на ход вынашивания могут переживания самой женщины или возникшие из-за болезни психические отклонения в виде депрессии, невроза и других ещё более опасных осложнений.

Процент случаев выкидыша, замерших беременностей или других осложнений при беременности во время рассеянного склероза полностью совпадает с размером их вероятности у абсолютно здоровых женщин. При этом сам недуг при беременности ребёнку не передаётся, а наследственная склонность к нему по-прежнему остаётся лишь недоказанной теорией.

Обострения болезни во время беременности

Обострения заболевания во время беременности случаются крайне редко, но всё же иногда бывают. Примерно 65% из них приходится на первый триместр срока, при этом чаще наступают только у тех, у кого они и до беременности были часто. При этом обострения протекают в разы мягче, а больная очень быстро восстанавливается.

После первого триместра многие больные отмечают небывало хорошее самочувствие, которое в основном сохраняется до конца срока, также на протяжении примерно трёх месяцев после родов.

Во время беременности запрещено принимать некоторые препараты, призванные бороться с недугом, однако, в силу естественных процессов, сдерживающих иммунитет матери самостоятельно, этого делать почти не требуется.

Можно ли беременеть при склерозе

Сейчас врачи не запрещают больным женщинам заводить ребёнка, так как доказано, что это благоприятно сказывается на саму мать, а также безопасно для малыша, хотя, такие будущие мамы наблюдаются намного тщательнее.

Рассеянный склероз и роды

Роды при склерозе проходят как у здоровых женщин, если нет необратимых изменений функционирования нервных волокон, отвечающих за этот процесс.

Само заболевание не является автоматическим показанием к кесареву сечению, однако, данная процедура при нём проводится намного чаще, так как во время родов больная женщина намного быстрее устаёт.

Сейчас идут споры по поводу применения эпидуральной анестезии при рассеянном склерозе, так как данный вид обезболивания хоть и наиболее безопасен для ребёнка, требует длительного восстановления нервных волокон спинного мозга, которые и без того повреждены болезнью. На эту тему проводится множество исследований, которые пока не дали точного ответа хорошо это или плохо влияет на организм матери, а также что выше: риск для матери от эпидуральной либо для ребёнка от общей анестезии.