Недоношенный ребенок. Этапы выхаживания недоношенных детей. Некоторые аспекты искусства выхаживания недоношенных детей Выхаживание недоношенных детей

Недоношенный новорожденный требует особенного ухода и содержания. Ни один из органов ребеночка, родившегося раньше срока, не способен правильно работать, поэтому кроха нуждается в должном внимании как со стороны медиков, так и родителей. У таких малышей возникают осложнения со здоровьем, в зависимости от срока беременности. В этой статье мы разберем вопрос, какой уход за недоношенными новорожденными будет правильным и полноценным.

Детки, которые родились в сроке 37-38 недель, быстро набирают вес и скорее адаптируются к условиям окружающей среды. Такие малыши рождаются живыми и жизнеспособными. Если кроха появился на свет раньше, ему обеспечивается медицинское наблюдение в условиях стационара. Чаще деток, родившихся на 26 неделе, помещают в инкубатор для дальнейшего формирования всех органов и систем, так как шансы на естественную жизнь у него пока отсутствуют.

Говорят дети! Сын смотрит «Пятницу». Магазинно, ведёт Александр Молочко.
- Мам, дай мне молочко! Пожалуйста.
Принесла ему кружку. Долго разглядывал и чуть слышно прошептал:
- Эй, Саша, вылезай!

В копилку родителям! Ни в коем случае не закаляйте недоношенного грудничка. Такая процедура опасна и связана с прогрессированием различных болезней у крохи.

Обратите внимание, недоношенный младенец обязательно проходит , в результате которой медперсонал решает, какие предпринять меры по спасению жизни ребенка.

Как выполнить массаж недоношенному новорожденному смотрите в видео.

Патронаж недоношенного новорожденного

С момента выписки ребенка из больницы, детский врач и медсестра обязательно посещают младенца в этот же день, в зависимости от того, какую степень недоношенности получил ребенок. В дальнейшем посещение медсестры на протяжении первого месяца составит не менее 5 раз в неделю. Педиатр обязан посетить младенца три раза в течение 7 дней.

Обратите внимание: состояние ребенка должно быть проанализировано и дана оценка. Все сведения записываются в медицинскую карту малыша. При необходимости медперсонал проводит собеседование с молодыми родителями о том, какие процедуры можно постепенно включать в режим новорожденного.

Улыбнитесь! - У тебя нет денег на мобильном?
- Есть.
- А почему ты мне с домашнего звонишь?
- Ну… его как бы легче найти.

Недоношенность деток классифицируется по четырем группам:

Внимание! Выхаживание недоношенного новорожденного - это чрезвычайно сложная процедура, так как неправильный подход может негативно сказаться на состоянии малыша.

Этапы выхаживания недоношенных новорожденных

Существует три основных этапа, характеризующих выхаживание новорожденного в определенных условиях.

Выхаживание в родильном доме. Предусматривается помещение детей в специальный инкубатор, поддерживающий нормальное развитие ребенка вплоть до положительных показателей его адаптации. Для таких целей существуют специальные родильные дома и детские отделения.

В этом случае производится аналогичная гигиена новорожденного, как и ребенка, родившегося в срок. Преждевременно рожденным малышам проводят интенсивную терапию и применяют искусственную вентиляцию легких также вводят инъекцию витамина К.

Выхаживание в детских учреждениях. Подобный уход за недоразвитым новорожденным проводится в специальных палатах-боксах. Здесь ребенку обеспечивается обогрев, оптимальные условия для первичной адаптации к внешнему миру. При необходимости прибегают к медикаментозному массажу, если позволяют показатели развития малыша.

Важно! Идеальным для скорейшей адаптации недоношенного считается его совместное пребывание в палате с матерью. Это снижает риск инфицирования ослабленного организма и улучшается психическое состояние ребенка.

Выхаживание младенцев в поликлиниках и на дому. Ребенок, который появился на свет ранее отведенного срока, должен регулярно осматриваться медиками. Родители должны придерживаться рекомендаций, которые дают педиатры после выписки из родильного дома.

Среди знаменитостей есть и те, кто родился раньше положенного срока, это: Иссак Ньютон, Наполеон Бонапарт, Адольф Гитлер.

Преждевременные роды – это всегда риск. И неважно, произошли они самопроизвольно или были вызваны искусственным путем, чтобы спасти жизни матери и ребёнка при тяжелых патологиях. К счастью, сегодня медицина находится на таком уровне, что врачи в состоянии спасти и выходить ребёнка, родившегося с весом в 500 грамм.

В этой статье мы поговорим о том, с какими осложнениями и проблемами может столкнуться недоношенный новорожденный, как выхаживают и выкармливают малышей в роддоме и что такое метод кенгуру.

Степени недоношенности

Условно выделяют 4 степени недоношенности детей по весу, с которым они появились на свет:

Строго говоря, это деление весьма условное, так как не всегда удается точно установить срок беременности, или же малыш, родившийся, например, на 26 неделе уже полностью развит и готов к существованию вне маминого животика. Решающим фактором является вес малыша, чем он меньше, тем труднее ребёнку будет адаптироваться к самостоятельной жизни.

В первые дни после рождения очень многое зависит от врачей. Но не меньшую роль играет и мама недоношенного ребёнка. Есть много примеров тому, как неравнодушные матери, всем сердцем болевшие за своего малыша, разговаривавшие с ним, убеждавшие, что всё будет хорошо, что нужно бороться, сохранившие грудное молоко, чудесным, другими словами и не назовешь, образом помогали своим малышам выкарабкиваться из практически безнадежных ситуаций.

Как выглядит недоношенный ребёнок

Малыши, которые родились раньше времени, имеют ряд характерных анатомических особенностей:

• окружность головы превышает окружность груди на 3-4 см, поэтому головка кажется непропорционально большой;
• швы и роднички широкие;
• ушки мягкие и прилегающие к головке;
• кожа очень тонкая, порытая пушком;
• подкожно-жировой слой тонкий или отсутствует полностью, кожа может собираться складками;
• голос тонкий, похожий на писк;
• пупок располагается ниже, чем у доношенных новорожденных;
• сон глубокий, движений мало, крик однообразный, что называется, «на одной ноте».

Учитывая всё это, дети, рожденные раньше срока, производят тяжелое впечатление, особенно на маму. Главное в такой ситуации помнить, что это временно и малыш в скором времени придет в норму и будет выглядеть, как все здоровые детки. Однако маме для этого нужно помогать ему: разговаривать, держать за ручку, если нельзя взять на руки, бороться за молоко и сцеживаться не смотря ни на что.

Основные проблемы и осложнения недоношенных детей

Итак, недоношенные дети рождаются с недоразвитыми органами и системами, еще не приспособленными к функционированию вне утробы матери. На этом фоне практически всегда развиваются какие-либо осложнения.

Дыхание

С 28 недели по 36 в организме малыша созревает вещество под названием сурфактант . Именно оно отвечает за то, чтобы альвеолы (пузырьки в легких) не спадали при дыхании, и легкие могли нормально функционировать. Если ребёнок появился раньше 28 недели, то ему приходится прилагать большие усилия для того, чтобы дышать. Поэтому часто используются аппараты искусственной вентиляции легких до того момента, когда ребенок начнет справляться с этой задачей самостоятельно.

Кроме того, ребёнку вводятся препараты сурфактанта, помогая легким «дозреть» и адаптироваться к самостоятельной работе.

Если ваш малыш был подключен к аппарату искусственного дыхания, вы должны иметь в виду, что при подаче кислорода легкие малыша получают что-то наподобие ожога. К сожалению, это неизбежно, без аппарата ребёнок просто не сможет дышать.

Подобный «ожег» приводит в спазму бронхов и усиленном выделению слизи. В медицине такое состояние называется бронхо-легочной дисплазией . С течением времени состояние дыхательной системы нормализуется, однако в будущем, при какой-либо инфекции, затрагивающей дыхательные пути, например, ОРВИ, не обязательно, но вполне вероятно, что у малыша будут выражены некоторые последствия. А именно увеличение продукции слизи и спазмирование бронхов.

Для того чтобы избежать осложнений вплоть до развития бронхиальной астмы, вы должны обязательно сообщить педиатру, что малыш был подключен к аппарату искусственного дыхания. В таком случае врач примет меры для профилактики возникновения спазмов или лечения их на ранней стадии.

Среди других осложнений дыхательной системы у недоношенных деток встречаются следующие.

Синдром дыхательной недостаточности . Собственно говоря, это и есть причина, по которой малышей подключают к аппарату ИВЛ (искусственной вентиляции легких), если сурфактанта пока недостаточно.

Апноэ . Этот термин характеризует состояние новорожденного, при котором его дыхание нерегулярно. В этом случае вводятся определенные препараты или же малыш подключается к аппарату ИВЛ.

Сердце

Когда малыш развивается и растет в животике у мамы, его кровоток практически не касается легких, сердце направляет кровь в аорту, а не в легочную артерию, как у взрослого человека. В аорту кровь попадает через отверстие – артериальный проток.

У доношенных детей, это отверстие зарастает вскоре после рождения, у недоношенных же, этого может не произойти. Патология лечится медикаментозным способом, значительно реже — путем хирургического вмешательства.

Иммунитет

Иммунитет у недоношенных деток так же недостаточно развит и не может справиться с различными инфекциями, поэтому такие малыши очень часто болеют сразу поле рождения. Инфекция, которая у доношенного ребенка может вызвать только неявные симптомы простуды, у недоношенного, скорее всего, проявится в полную силу.

Примечательно, что у малышей, родившихся на 7 месяце беременности, иммунитет крепче, чем у тех, кто появился на свет восьмимесячным.

Мозг

Сосуды мозга у недоношенных малышей очень тонки и хрупкие. В связи с этим, возможны кровоизлияния различной степени тяжести. Как правило, чем раньше ребёнок появился на свет, тем больше вероятность обширных кровоизлияний.

Чем это опасно? Небольшие кровоизлияния могут проходить вовсе незамеченными, а вот достаточно обширные грозят развитием таких патологий, как ДЦП, эпилепсия, затруднения в обучении и восприятии информации в будущем.

Если кровотечение в мозге открылось, то остановить его довольно трудно, иногда производят переливание крови или искусственную вентиляцию легких. Ввиду возможности кровоизлияния, недоношенные дети находятся под контролем у неонатологов, и периодически проходят УЗИ мозга.

Зрение

Нередко у малышей, родившихся раньше срока, диагностируют ретинопатию недоношенных. Это явление представляет собой нарушения в развитии сетчатки глаза.

Сетчатка – это тончайшая ткань, которая, скажем так, фиксирует изображение для того, чтобы передать его в мозг. У недоношенных кровеносные сосуды сетчатки могут развиваться неправильно, что способствует образованию рубцовой ткани, и, как следствие, значительному ухудшению зрения.

В этом случае, так же как и с другими осложнениями, чем раньше ребёнок родился, тем больше вероятность развития ретинопатии у недоношенного малыша.

Умеренная ретинопатия, к счастью, практически никак не сказывается на состоянии зрения в будущее. В особо тяжелых случаях лечение проводится с помощью лазера или криотерапии (лечение воздействием холода).

Почему возникает ретинопатия? Точного ответа на этот вопрос нет, но большинство специалистов склоняются к тому, что причиной становятся высокие концентрации кислорода. Поэтому данный показатель тщательно контролируются. Кроме того, недоношенных детей периодически осматривает офтальмолог, чтобы вовремя выявить отклонения.

Кишечник

Иногда у малышей, родившихся раньше срока, развивается некротизирующий энтероколит – заболевание, при котором отмирают клетки кишечника.

Сложно сказать, что именно приводит к этому заболеванию, не исключено, что не последнюю роль играют бактериальные инфекции.

Так или иначе, малышей с этим заболеваниям переводят на капельницы с питательными растворами вместо обычных кормлений, что позволяет снизить нагрузку на пищеварительную систему. Иногда требуется операция по удалению участков кишечника, подвергшихся значительному разрушению.

Кровь

Часто у недоношенных обнаруживается низкий уровень сахара в крови . Иначе это явление называется – гипогликемия. В качестве лечения выступает дополнительное «докармливание» глюкозой внутривенно или через ротик.

Существует специфическая анемия недоношенных . Эта патология характеризуется тем, что организм малыша пока не способен в достаточном количестве вырабатывать красные кровяные тельца. Кроме того, причиной анемии может быть большая кровопотеря. Лечение анемии у недоношенных малышей осуществляется путем введения препаратов или, в тяжелых случаях, переливанием крови.

Если у недоношенного малыша наблюдаются какие-либо из этих осложнений, то ему с мамой предстоит провести в роддоме продолжительное время, возможно, несколько недель. Когда малыш немного оправится, его переведут в детскую больницу.

Как правило, маму также принимают в стационар, чтобы она могла ухаживать за своим ребёнком, но, если ситуация в больнице напряженная в плане переизбытка пациентов, то маме могут и отказать. В таком случае, ей придется ежедневно сцеживать молоко и приносить его для кормлений.

Выхаживание недоношенных детей в роддоме

Так как организм малышей, появившихся на свет раньше срока, не может самостоятельно справляться с некоторыми функциями, за такими детками нужен особый тщательный уход.

Основная проблема заключается в терморегуляции . Малыша очень легко переохладить или, наоборот, перегреть. В связи с этим ребёнка помещают в кувез (пластиковый бокс) или кислородную палатку, в которых поддерживается оптимальная температура и подается кислород тем малышам, которые пока не могут дышать в полную силу.

Малышей с большой степенью недоношенности и низким весом помещают сначала в закрытый кувез, затем, по мере улучшения их состояния – в открытый.

В первые дни жизни ребёночка не достают из кувеза, весь уход осуществляется непосредственно внутри. Для того чтобы избежать застойных явлений или деформаций головы, малыша переворачивают каждые 2-3 часа. Новорожденный подключен к нескольким аппаратам, которые регистрируют все основные показатели его состояния (температуру, пульс, дыхание), дозируют препараты.

Часто мамочек пугает капельница, подключенная к головке малыша. Не пугайтесь, это делается, потому что нет возможности поставить иглу в вену на ручке ребёнка, и практикуется повсеместно.

В небольших населенных пунктах, где роддома, как правило, не имеют специального дорогостоящего оборудования, недоношенных малышей выхаживают в кроватках. Температура поддерживается с помощью пеленания в теплые пеленки и использования грелок.

Выхаживание недоношенных детей осуществляется в 2 этапа : в роддоме и специализированном отделении недоношенных в детской больнице. Детки с очень низкой массой тела (до 1500 г) и различными осложнениями, такими как повторная асфиксия, синдром дыхательного расстройствами и другими, переводятся в детскую больницу на 10-11 день, а те малыши, которые родились с весом 1500 -2000 г- на 7-8 день.

Если есть необходимость транспортировки , она осуществляется на машине скорой помощи с персоналом, способным оказать экстренную помощь, если возникнет такая необходимость.

В первые часы жизни ребёнка в роддоме будет проводится интенсивная терапия, обследование и, если нужно, реанимационные мероприятия. В последующем, в отделении недоношенных детей в больнице, ребёнку так же будет оказано необходимое лечение, если останутся какие-то осложнения, и обеспечены условия для набора массы тела.

Еще одним необходимым условием выхаживания малыша является чистота . Мы уже писали о том, что недоношенные дети крайне восприимчивы к инфекциям. Особую опасность для них представляет стафилококк.

Поэтому всё, что, так или иначе, касается малыша должно быть идеально чисто и продезинфицировано.

Мамочки, которым разрешили навещать своих малышей или кормить их, должны строго соблюдать санитарные нормы:

• надевать чистый халат, который, скорее всего, будет выдаваться в палате, где содержится малыш;
• пользоваться шапочкой для волос и маской;
• перед кормлением или сцеживанием мыть грудь с мылом; когда малыш окрепнет, от этой процедуры можно будет отказаться, но пока она необходима;
• тщательно мыть руки.

Вскармливание недоношенных детей

Недоношенные малыши, у которых отсутствует сосательный рефлекс или есть другие причины, препятствующие кормлению, получают пищу через зонд , в среднем через 6-16 часов после рождения, в зависимости от состояния.

Как происходит кормление недоношенных детей через зонд? Через ротик в желудок малыша вводится тонкая гибкая трубка, по которой маленькими порциями вводятся питательные растворы, глюкоза и молоко.

В идеале, если нет противопоказаний, малыша кормят сцеженным маминым молоком . Значение грудного вскармливания для недоношенного малыша невозможно переоценить. Мамино молочко окажет неоценимую помощь в реабилитации и развитии ребёнка, поэтому обязательно постарайтесь сохранить молоко.

Выхаживание недоношенных детей методом «кенгуру»

Метод базируется на принципе «кожа к коже» и предполагает тесный контакт тела мамы и малыша.

Он был опробован в 80_х годах в Колумбии. Инкубаторов на всех не хватало, и врачи решили перевести малышей, чье состояние было относительно стабильным, в буквальном смысле на маму.

Малышей размещали между грудями матери и закрепляли в таком положении с помощью одежды или перевязи. Удивительно, но в ходе исследования было доказано, что недоношенные дети, реабилитация которых проводилась таким способом, развивались и набирали массу гораздо быстрее тех, кто содержался в инкубаторе.

Сердцебиение у таких деток было ровным и стабильным, дыхание улучшалось, температура поддерживалась на оптимальном уровне. Вес они набирали быстрее и быстрее же излечивались от различных патологий

Кроме того, малыш, располагаясь на коже матери перенимает её микрофлору, а значит, укрепляет иммунитет, что крайне необходимо для недоношенного ребёнка.

Помимо физиологических аспектов, метод кенгуру положительно влияет на психологическое состояние и мамы, и ребёнка.

Как показывает практика, преждевременные роды, по какой бы причине они не случились, это большая психологическая травма для матери. Чего стоит только беззащитный, вызывающий непомерную жалость и боль в материнском сердце, вид недоношенного новорожденного. Метод кенгуру помогает пережить этот стресс маме, почувствовать себя нужной, преодолеть чувство беспомощности и неопределенности, понять, что она помогает своему ребёнку, что она необходима.

Для малыша такой тесный контакт с мамой – это самое нормальное и естественное состояние, предназначенное для новорожденного природой. Малыш становится более спокойным, он слышит такой родной и знакомый стук маминого сердца, ощущает её теплое дыхание. Удивительно, но было зарегистрировано, что, если температура тела ребёнка повышалась, температура тела матери падала на такое же значение, тем самым сохраняя баланс.

Как метод кенгуру практикуется сегодня?

В российских роддомах этот метод практикуется. Однако в большинстве случаев, маму приглашают в палату с недоношенными детьми или палату интенсивной терапии и оставляют с малышом на 2-3 часа. Как правило, маме нужно освободить грудь и живот от одежды и лечь на кушетку. Малыша положат ей на грудь и оставят в таком положении на определенное время.

Маме нужно быть готовой к тому, что ребёнок решит сходить в туалет во время сеанса, потому что новорожденным, как правило, необходимо мамино тепло для того, чтобы расслабиться в достаточной степени.

Противопоказания к использованию метода кенгуру

Как уже отмечалось выше, этот метод практикуется, если состояние ребёнка стабильно. Если же имеют место быть следующие осложнения, то применение метода пока невозможно:

• тяжелый сепсис;
• внутричерепные кровоизлияния 3-4 степеней;
• потребность в искусственной вентиляции легких;
• фиксация артериального или венозного катетера.

Если создание тесного контакта между мамой и ребёнком невозможно, не стоит отчаиваться. В том случае, когда у мамы есть желание, одна может просто находится рядом со своим малышом. Очень часто врачи идут на уступки и допускают присутствие матери в палате. Разговаривайте с ребёнком, гладьте ручку, просто будьте рядом и это уже пойдет на пользу вашему маленькому чуду.

После того, как вас выпишут домой, не забывайте о методе кенгуру, он будет полезен для ребёнка и тогда, когда серьезная опасность миновала.

Недоношенные дети (видео)

Ответов

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Неуточненная асфиксия при рождении (P21.9), Средняя и умеренная асфиксия при рождении (P21.1), Тяжелая асфиксия при рождении (P21.0)

Неонатология, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

Протокол № 10

I. BBOДНАЯ ЧАСТЬ

Haзвание протокола: Реанимация недоношенных детей.

Koд npотокола:

Koд(ы) по МКБ-10:

Р21.0 Тяжелая асфиксия при рождении

Р21.1 Средняя и умеренная асфиксия при рождении

Р21.9 Неуточненная асфиксия при рождении

Сокращения, используемые в протоколе:

АД артериальное давление

ВВ внутривенно

ИВЛ искусственная вентиляция легких

МТР масса тела при рождении

НМС непрямой массаж сердца;

ОЦК объем циркулирующей крови

ФОE функциональная остаточная емкость легких

ЧД частота дыхания

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭТТ эндотрахеальная трубка

FiO2 концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси

ILCOR International Liaison Committee on Resuscitation

PIP positive inspiratory pressure (давление на вдохе)

РЕЕР positive end expiratory pressure (положительное давление в конце выдоха)

SpO2 насыщение крови кислородом

СРАР continuous positive airway pressure (постоянное положительное давление в дыхательных путях)

Дата разработки протокола: 2015 год.

Пользователи протокола : неонатологи, реаниматологи и акушеры гинекологи родовспомогательных организаций.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций (Согласованные Европейские рекомендации по лечению респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных - обновленнная версия 2013 г).

Шкала уровня доказательности:

Диагностика

Диагностические мероприятия: проводятся в постреанимационном периоде для выявления причин легочно-сердечных нарушений при рождении, т.е. для установления клинического диагноза.

Основные мероприятия
Для установления тяжести асфиксии при рождении сразу после рождения ребенка проводится забор крови из артерии пережатой пуповины для определения ее газового состава.
. Маркерами тяжелой перинатальной асфиксии (гипоксии) являются:
- выраженный метаболический ацидоз (в артериальной крови пуповины рН<7,0 и дефицит оснований ВЕ ≥ 12 ммоль/л);
- оценка по шкале Апгар 0-3 балла на 5-й минуте;
- клинические неврологические расстройства, проявляющиеся в ранние сроки после рождения (судороги, гипотония, кома ─ гипоксически-ишемическая энцефалопатия);
- признаки полиорганного повреждения в ранние сроки после рождения [УД - А].

Дополнительные исследования :
. мониторинг КОС для поддержания нормальных показателей в пределах: рH 7.3-7.45 ; Ра О2 60-80 мм рт ст; SрО2 90-95 %); РаСО2 35-50 мм рт ст.;

. клинический анализ крови, количество тромбоцитов для исключения или подтверждения наличия у новорожденного тяжелой бактериальной инфекции (сепсис, пневмония);

ЧСС, ЧД, температура тела, пульсоксиметрия, мониторинг артериального давления для выявления сердечно-легочной патологии, характеризующейся развитием гипотензии, системной вторичной артериальной гипоксемией на фоне увеличения резистентности сосудов легких, приводящей к патологическому шунтированию крови по фетальным коммуникациям (ОАП, ООО);

Контроль диуреза, учет баланса жидкости и уровня электролитов в сыворотке крови (выраженный низкий уровень натрия, калия и хлоридов в сыворотке крови при снижении диуреза и избыточной прибавке массы тела в совокупности могут свидетельствовать об остром канальцевом некрозе почек или синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона, особенно впервые 2-3 дня жизни; усиление диуреза может указывать на продолжающееся канальцевое повреждение и избыточное выведение натрия относительно выведению воды);

Концентрация глюкозы в сыворотке крови (глюкоза основной энергетический субстрат, необходимый для постнатальной адаптации, питания мозга; гипогликемия может привести к апноэ, судорогам).

Инструментальные исследования (желательно в первые дни):
. Нейросонография для исключения/подтверждения ВЖК, ВЧК и др патологии ЦНС;
. УЗИ сердца для исключения/подтверждения ВПС, миокардита;
. Эхо КГ для исключения/подтверждения ВПС, ОАП, ООО и др.;
. Обзорная рентгенография исключения/подтверждения патологии органов дыхания, СУВ, НЭК;
. Другие исследования по показаниям.

Консультации специалистов: проводятся по мере необходимости в постреанимационном периоде для подтверждения выявленной патологии (невролог, кардиолог, окулист, неонатальный хирург, нейрохирург и др.).

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

II. MEPОПРИЯТИЯ ПО МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Цель реанимации:
Цель реанимации - полное восстановление жизненно важных функций организма, нарушение которых обусловлено перинатальной гипоксией и асфиксией в родах.

Показания к медицинской реабилитации : в соответствии с международными критериями согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республике Казахстан от 27.12.2014 года №759.

Показания для реанимации:
. Недоношенные новорожденные с массой тела 1000 - 1500 г нуждаются в респираторной поддержке сразу после рождения в 25-50% случаев и с массой тела менее 1000 г ─ в 50-80% случаев (Класс А).
. Столь частая нуждаемость в респираторной поддержке обусловлена недостаточными самостоятельными дыхательными усилиями у недоношенных новорожденных и неспособностью создания и поддержания функциональной остаточной емкости (ФОЕ) легких вследствие:
− незрелости легких, дефицита сурфактанта;
− слабости мышц грудной клетки; −незрелости центральной нервной системы, не обеспечивающей адекватную стимуляцию дыхания.
. В рамках Программы реанимации новорожденных выделен «Блок первичной оценки», который содержит 3 вопроса, позволяющих оценить состояние ребенка в момент рождения и выявить приоритет действий:
− Ребенок доношенный?
− Дышит или кричит?
− Хороший ли мышечный тонус?
. Если хотя бы на один из приведенных выше вопросов ответ «нет», следует перенести ребенка на подогреваемый стол (открытую реанимационную систему) для проведения реанимационных мероприятий.

Противопоказания к медицинской реабилитации:
Противопоказания для проведения реанимации:
В Казахстане отсутствует закон, регламентирующий объем оказания

Реанимационной помощи новорожденным в родильном зале. Однако в рекомендациях, опубликованных Международным Согласительным Комитетом по реанимации, основанном на Руководстве по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой терапии Американской Ассоциации Сердца Часть 15: неонатальная реанимация: 2010, и в 6-ом издании учебного пособия ―Реанимация новорожденных ‖, указываются условия, при которых реанимация не показана:
. Если гестационный возраст, масса тела при рождении или врожденные аномалии развития ассоциированы с практически неминуемым летальным исходом или неприемлемо тяжелой инвалидизацией у выживших детей, или:
. подтвержденный срок гестации менее 23 недель или масса тела при рождении менее 400 г;
. анэнцефалия;
. подтвержденные несовместимые с жизнью врожденные пороки развития или генетическое заболевание;
. наличие данных, свидетельствующих о неприемлемо высоком риске летального исхода и инвалидизации .

Объемы медицинской реабилитации

Основные этапы реанимации:
Реанимационные мероприятия у недоношенных новорожденных проводятся в последовательности, рекомендуемой ILCOR (Международный согласительный комитет по реанимации) 2010 для всех новорожденных [УД - A]:
А. Первичные реанимационные мероприятия (согревание, освобождение дыхательных путей, обсушивание, тактильная стимуляция).
В. Вентиляция легких под положительным давлением.
С. Непрямой массаж сердца.
D.Введение адреналина и/или раствора для восполнения объема циркулирующей крови (волюм-экспандерная терапия).

После проведения каждого шага реанимации оценивается их эффективность, которая основывается на частоте сердечных сокращений, частоте дыхания и оксигенации ребенка (которую, предпочтительно, оценивать с помощью пульсоксиметра).
. Если частота сердечных сокращений, дыхание и оксигенация не улучшаются, следует переходить к следующему шагу (блоку) действий.

Подготовка к реанимации
Оценка и вмешательство являются одновременными процессами, которые обеспечиваются бригадой реаниматологов.
. Успех и качество реанимации зависят от опыта, готовности и навыков персонала, наличия полного набора реанимационного оборудования и медикаментов, которые всегда должны быть доступны в родильном зале. [УД -A]
. В случае преждевременных родов в родильный зал вызывают бригаду врачей с опытом работы в отделении реанимации новорожденных, включая сотрудников хорошо владеющих навыками интубации трахеи и экстренной катетеризации пупочной вены. [УД A]
. В случае ожидаемых преждевременных родов необходимо повысить температуру воздуха в родильной палате до ≥26°С и предварительно включить источник лучистого тепла, чтобы обеспечить комфортную температуру окружающей среды для недоношенного новорожденного. [УД -A]

Поместите экзотермический матрас под несколько слоев пеленок, находящихся на реанимационном столе.
. Если ожидается рождение ребенка со сроком гестации менее 28 недель, необходимо приготовить термостойкий пластиковый пакет или полиэтиленовую пленку пищевого или медицинского назначения и экзотермический матрас (согревающая подстилка). [УД - A]
. Согревание и увлажнение газов, использующихся для стабилизации состояния, также может помочь поддержать температуру тела новорожденного . [УД - В]
. Всегда должны быть в наличии пульсоксиметр и смеситель, присоединенный к источнику кислорода и сжатого воздуха. [УД - С]
. Важно иметь подготовленный, предварительно согретый транспортный инкубатор для поддержания температуры тела новорожденного при его транспортировке в отделение интенсивной терапии после стабилизации в родильном зале. [УД - A]

Блок А.
Первичные реанимационные мероприятия ─ оказание начальной помощи новорожденному сводится к обеспечению минимальных потерь тепла, санации дыхательных путей (при наличии показаний), придания ребенку правильного положения для обеспечения проходимости дыхательных путей, тактильной стимуляции дыхания и повторного придания новорожденному правильного положения, после чего оцениваются дыхание и частота сердечных сокращений (ЧСС). [УД - В]

Профилактика потерь тепла:
. Недоношенные новорожденные особенно подвержены риску гипотермии, которая может повысить потребление кислорода и препятствовать эффективной реанимации. Такая ситуация наиболее опасна для новорожденных с экстремально низкой (˂ 1000 г) и очень низкой массой тела при рождении (˂ 1500 г). С целью профилактики гипотермии необходимо предпринять дополнительные действия, которые не ограничиваются, как это было описано выше, поднятием температуры воздуха в родильной палате до ≥26°С и в той зоне, где будут проводиться реанимационные мероприятия, помещением экзотермического матраса под несколько слоев пеленок, находящихся на реанимационном столе . [УД В] При использовании экзотермического матраса следует строго соблюдать инструкции завода-изготовителя для активации и укладывать ребенка на соответствующую сторону экзотермического матраса .

Недоношенные новорожденные с гестационным возрастом 29 недель и менее помещаются сразу же после рождения (без обсушивания) в полиэтиленовый пакет или под полиэтиленовую пеленку по шею на заранее подогретые пеленки на реанимационном столе под источник лучистого тепла (рис.1). Поверхность головы ребенка дополнительно покрывается пленкой или шапочкой. Датчик пульсоксиметра присоединяется к правому запястью ребенка до его помещения в пакет. Пакет или пеленка не должны убираться во время реанимационных мероприятий. [УД - A]

Рисунок 1

Температура ребенка должна тщательно мониторироваться, поскольку иногда, использование методов, направленных на предотвращение потери тепла, может приводить к гипертермии. [УД - В]

Все реанимационные мероприятия, включая интубацию трахеи, непрямой массаж сердца, венозный доступ, должны осуществляться при одновременном обеспечении терморегуляции. [УД - С]

Санация дыхательных путей:

Доказано, что очищение дыхательных путей может спровоцировать брадикардию во время реанимации , а эвакуация содержимого из трахеи при отсутствии очевидных выделений из носа у интубированных новорожденных, находящихся на ИВЛ, может способствовать снижению пластичности ткани легких и уровня оксигенации, а также снижению мозгового кровотока .

Поэтому санация дыхательных путей должна проводиться только тем новорожденным, у которых в течение первых секунд жизни не появилось адекватное самостоятельное дыхание вследствие обструкции слизью и кровью, а также при необходимости проведения принудительной вентиляции легких под положительным давлением. [УД - С]

Придание голове новорожденного правильного положения

Новорожденного, нуждающегося в реанимации, следует аккуратно положить на спину с чуть запрокинутой назад головой (правильное положение, рис. 2). Такое положение позволит расположить заднюю часть глотки, гортань и трахею на одной линии, обеспечит максимальное открытие дыхательных путей и неограниченное поступление воздуха. [УД - В]

Рисунок 2 :

При сильно выступающем затылке, одеяльце или полотенце толщиной в 2 см, подложенное под плечи, может помочь в поддержании правильного положения. [УД - A]

Тактильная стимуляция
. Во многих случаях придание голове правильного положения и санация дыхательных путей (при наличии показаний) оказываются достаточным стимулом для начала дыхания. Обсушивание тела и головы новорожденного также обеспечивает стимуляцию дыхания при правильном положении головы.
. Если у ребенка нет адекватных дыхательных движений, то для стимуляции дыхания можно провести дополнительное тактильное раздражение:
- нежное поглаживание вдоль спины, туловища или конечностей (1-2 раза), после чего провести оценку эффективности первичных реанимационных мероприятий. [УД - A]

Оценка эффективности Блока А
. Если недоношенный новорожденный после проведенной начальной помощи не дышит, или у него дыхание типа гаспинг, или ЧСС менее 100 в 1 минуту, это является показанием к началу вентиляции легких под положительным давлением (переходить к Блоку В) .

Блок В. Вентиляция легких под положительным давлением

Обеспечение вентиляции легких
. Неконтролируемые объемы вдоха, как слишком большие, так и слишком малые, оказывают повреждающее действие на незрелые легкие недоношенных новорожденных . Поэтому рутинное использование вентиляции саморасправляющимся мешком Амбу и маской нецелесообразно . [УД - A]
. Для большинства недоношенных новорожденных не характерно апноэ, т.к. в силу незрелости легких и дефицита сурфактанта затруднена естественная вентиляция легких и формирование функциональной остаточной емкости легких. Использование раннего СРАР при наличии спонтанного дыхания (в том числе стонущего, сопровождающегося втяжением уступчивых мест грудной клетки) с возможностью обеспечения контролируемых раздуваний, в настоящее время является основным способом обеспечения безопасной стабилизации состояния недоношенных новорожденных сразу после рождения, снижающих потребность в механической вентиляции . [УД - A]
. Для обеспечения СРАР (постоянного положительного давления в дыхательных путях на протяжении всего дыхательного цикла, создаваемого за счет непрерывного потока газовой смеси) используется реанимационное устройство с Т-коннектором (рис.3) или проточно-заполняющийся мешок с реанимационной маской (рис.4), а также специальное оборудование (аппарат СРАР, либо неонатальный аппарат ИВЛ с носовыми канюлями или маской). СРАР невозможно обеспечить с помощью саморасправляющегося мешка. [УД - С].

Рисунок 3

Рисунок 4 . Проточнозаполняющийся мешок:

Постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР) создается за счет герметического контакта реанимационной маски, присоединенной к Т-системе или проточнозаполняющемуся мешку, с лицом ребенка. [УД - A].

Перед наложением маски на лицо ребенка необходимо отрегулировать величину СРАР плотным прижатием маски к руке реаниматолога (рис.3). Проверьте показатели давления на манометре и отрегулируйте с помощью клапана РЕЕР Т-системы или клапана контроля над потоком проточнозаполняющегося мешка, чтобы показатели манометра соответствовали требуемому начальному давлению, равному 5 см водного столба [УД - A]

Затем следует плотно расположить маску на лице ребенка и убедиться, что давление остается на выбранном уровне. Если давление снизилось, возможно, маска неплотно прилегает к лицу ребенка.

Во время обеспечения СРАР легкие новорожденного постоянно поддерживаются в слегка раздутом состоянии и он не прилагает большие усилия для повторного заполнения легких воздухом во время каждого выдоха. [УД - A]

Герметический контакт между маской и лицом ребенка является важнейшей предпосылкой создания положительного давления в дыхательных путях. . [УД A]

При использовании Т-системы, признаками адекватного положения маски будут слышимый звук выдоха и положительное давление по показаниям манометра (рис.5). [УД - A]

Рисунок 5 .

Если СРАР необходимо обеспечивать в течение продолжительного времени, то вместо маски удобнее использовать специальные назальные канюли, так как их проще закрепить в нужном положении. [УД - A]

Во время обеспечения СРАР ребенок должен дышать самостоятельно, без дополнительных принудительных вдохов, обеспечиваемых реанимационным мешком или реанимационным устройством с Т-коннектором (то есть это не принудительная вентиляция легких под положительным давлением!). [УД - A]

Какую концентрацию кислорода в дыхательной смеси следует использовать

Повреждение тканей в родах и раннем неонатальном периоде адаптации может быть вызвано неадекватным кровообращением и ограничением доставки кислорода к тканям организма. Восстановление этих процессов является важной задачей реанимации.

Для начала стабилизации состояния недоношенного новорожденного целесообразна концентрация кислорода 21-30%, а ее повышение или снижение проводится на основании показаний пульсоксиметра, закрепленного на запястье правой руки с момента рождения для получения информации о ЧСС и сатурации (SpO2). [УД - A]

После рождения сатурация должна повышаться постепенно примерно с 60% до 80% в течение 5 минут, достигая 85% и выше приблизительно к 10-й минуте . [УД - A]

Оксиметрия может определить новорожденных, которые находятся за рамками указанного диапазона и помочь контролировать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. Рекомендованные целевые предуктальные показатели сатурации после рождения приведены ниже:

Нормы целевой SpO2 после рождения:

Начальные параметры CPAP [УД - A]:
. CPAP целесообразно начинать с давления 5 см водн. ст. при FiO2 = 0,21-0,30 под контролем сатурации. При отсутствии улучшения оксигенации постепенно увеличивают давление до 6 см водн. ст.
. Оптимальное рекомендуемое давление является 6 см. водн. ст. Использование более высокого давления при CPAP чревато серьезными осложнениями (пневмоторакс).
. Повышать FiO2 следует только после увеличения давления.
. Давление обеспечивается скоростью потока (Flow), который регулируется аппаратом. Номограмма поток-давление показывает соотношение между скоростью потока и генерируемым давлением (рис.6).

Рисунок 6 . Номограмма Поток-давление (СРАР).

Показания для прекращения CPAP:
. В первую очередь, снижают FiO2, постепенно до уровня 0,21 под контролем SaO2 88%. Затем, медленно, по 1-2 см водн. ст. снижают давление в дыхательных путях. Когда удается довести давление до 4 см водн. ст. при Flow-7 л/мин, FiO2-0,21, SрO2 -88% СРАР прекращают [УД - С]
. Если самостоятельное дыхание у ребенка неэффективно, вместо СРАР необходимо проводить принудительную вентиляцию легких.
. При этом оптимальное давление на вдохе (PIP) в течение первых принудительных вдохов подбирается индивидуально для конкретного новорожденного до восстановления сердечного ритма и появления экскурсии грудной клетки.
. Начальное давление на вдохе (PIP), равное 20 см водного столба, является адекватным для большинства недоношенных новорожденных.
. Принудительную вентиляцию легких следует проводить с частотой 40-60 вдохов в 1 минуту для восстановления и поддержания ЧСС ˃ 100 уд/мин:
‒ проводите мониторинг сатурации крови кислородом и подбирайте концентрацию кислорода так, чтобы достичь целевого значения SpO2 в диапазонах, указанных в таблице «Целевые предуктальные показатели SpO2 после рождения»;
‒ введите орогастральный зонд при продолжающейся вентиляции легких;
‒ снижайте давление на вдохе, если наполнение легких воздухом кажется чрезмрным;
‒ в течение всего времени принудительной вентиляции легких оценивайте попытки появления самостоятельного дыхания, ЧСС и сатурацию крови кислородом непрерывно или через каждые 30 секунд.

Если не наблюдается быстрое увеличение ЧСС, следует проверить, есть ли видимая экскурсия грудной клетки. Если экскурсия грудной клетки отсутствует, следует проверить герметичность наложения маски на лицо ребенка и проходимость дыхательных путей. Если после этих мероприятий все еще отсутствует экскурсия грудной клетки, необходимо осторожно увеличить давление на вдохе (через каждые несколько принудительных вдохов), пока начнут выслушиваться дыхательные шумы над обоими легочными полями, появятся экскурсии грудной клетки с каждым принудительным вдохом. С появлением экскурсии грудной клетки начнут увеличиваться ЧСС и насыщение крови кислородом. [УД - В]

Интубация трахеи у недоношенных новорожденных
. Интубация трахеи в родильном зале требуется только небольшому числу недоношенных новорожденных. Ее используют у младенцев, не ответивших на вентиляцию с положительным давлением через лицевую маску, при проведении непрямого массажа сердца, а также недоношенным с гестационным возрастом менее 26 недель для введения сурфактанта с заместительной целью и детям с врожденной диафрагмальной грыжей. [УД - В]
. В случае необходимости проведения интубации, правильность размещения эндотрахеальной трубки (ЭТТ) может быть быстро проверена при помощи устройства для колориметрического определения СО2 (капнограф) перед введением сурфактанта и началом поведения механической вентиляции. Если ЭТТ введена в трахею, индикатор капнографа покажет наличие СО2 в выдыхаемом воздухе. Однако следует отметить, что при резком снижении или отсутствии кровотока в сосудах легких результаты теста могут быть ложноотрицательными, то есть СО2 не определяется, несмотря на правильное введение ЭТТ. [УД - В]

Поэтому, наряду с детектором СО2, следует использовать клинические методы правильного расположения ЭТТ: запотевание трубки, наличие экскурсий грудной клетки, прослушивание дыхательных шумов с обеих сторон грудной клетки, увеличение ЧСС в ответ на проведение вентиляции легких под положительным давлением. [УД - С]

Терапия сурфактантом :
. Введение сурфактанта с заместительной целью непосредственно в родильном зале рекомендуется недоношенным новорожденным с гестационным возрастом до 26 недель, а также в случаях, когда мать не получала в антенатальном периоде стероиды для профилактики РДС у ее новорожденного или, когда для стабилизации состояния недоношенного необходима интубация. [УД - А]

В большинстве клинических исследований в качестве стандартной методики введения сурфактанта рекомендуется использовать технику ‗INSURE‘ (Интубация-Сурфактант-Экстубация с переводом на СРАР (INtubate - SURfactant - Extubate to CPAP)). В рандомизированных исследованиях было показано, что применение данной техники снижает потребность в механической вентиляции и частоту последующего развития бронхолегочной дисплазии (БЛД) [УД -А]

Раннее терапевтическое введение сурфактанта рекомендуется при неэффективности СРАР, при повышении потребности в кислороде у новорожденных с гестационным возрастом менее 26 недель, когда FiO2 составляет ˃ 0,30, а для недоношенных со сроком гестации более 26 недель, при FiO2 ˃ 0,40. [УД - А]

Оценка эффективности блока «В»:
. Важнейшим признаком эффективного проведения принудительной вентиляции легких под положительным давлением и показанием к ее прекращению является увеличение частоты сердечных сокращений до 100 уд/мин и более, повышение насыщения крови кислородом (SpO2 соответствует целевому показателю в минутах) и появление спонтанного дыхания. [УД - А]
. Если через 30 секунд проведения принудительной вентиляции легких под положительным давлением:
− ЧСС менее 100 уд/мин при отсутствии самостоятельно дыхания, продолжают ИВЛ до его появления и предусматривают необходимость интубации трахеи;
− ЧСС составляет 60-99 в 1 мин, продолжают ИВЛ и предусматривают необходимость интубации трахеи; [УД - А]
− ЧСС ˂60 в 1 мин, начинают непрямой массаж сердца, продолжают ИВЛ и предусматривают необходимость интубации трахеи. [УД -А]

Блок «С» Поддержка кровообращения с помощью непрямого массажа сердца

Показанием для начала непрямого массажа сердца (НМС) является ЧСС менее 60 уд/мин, несмотря на проводимую адекватную принудительную вентиляцию с использованием дополнительного кислорода в течение 30 секунд. [УД - А]
. НМС следует проводить только на фоне адекватной вентиляции легких с подачей 100% кислорода. [УД - А]

Непрямой массаж сердца проводят надавливанием на нижнюю треть грудины. Она находится под условной линией, соединяющей соски. Важно не надавливать на мечевидный отросток, чтобы предупредить разрыв печени. Используют две техники непрямого массажа, в соответствии с которыми компрессии грудины производят:
1) подушечками двух больших пальцев — при этом остальные пальцы обеих рук поддерживают спину (метод больших пальцев);
2) кончиками двух пальцев одной руки (второго и третьего или третьего и четвертого) — при этом вторая рука поддерживает спину (метод двух пальцев)

Глубина компрессий должна составлять одну треть переднезаднего диаметра грудной клетки, а частота — 90 в 1 мин. После каждых трех надавливаний на грудину проводят вентиляцию, после чего надавливания повторяют. За 2 сек. необходимо произвести 3 нажатия на грудину (90 в 1 мин) и одну вентиляцию (30 в 1 мин). [УД - С]

Хорошо скоординированные непрямой массаж сердца и принудительную вентиляцию легких проводят не менее 45-60 секунд. Пульсоксиметр и монитор сердечного ритма помогут определить ЧСС, не прекращая проведение НМС [УД - С]

Оценка эффективности блока С:
− Когда ЧСС достигнет более 60 уд/мин. следует прекратить НМС, но продолжить принудительную вентиляцию легких под положительным давлением с частотой 40-60 принудительных вдохов в минуту.
− Как только ЧСС станет более 100 уд/мин. и ребенок начнет самостоятельно дышать, следует постепенно уменьшать частоту принудительных вдохов и снижать давление вентиляции легких, а затем перенести ребенка в отделение интенсивной терапии для проведения постреанимационных мероприятий.
- Если частота сердечных сокращений остается менее 60 уд/мин, несмотря на продолжающийся непрямой массаж сердца, скоординированный с принудительной вентиляцией легких под положительным давлением в течение 45-60 секунд, переходят к блоку D. [УД - С].

Блок «D» Введение адреналина и/или раствора для восполнения объема циркулирующей крови

Введение адреналина, продолжая вентиляцию легких под положительным давлением и непрямой массаж сердца
. Рекомендуемая доза адреналина при внутривенном (предпочтительно) введении новорожденным - 0,01-0,03 мг/кг. Увеличивать дозу для внутривенного введения не следует, поскольку это может привести к гипертензии, миокардиальной дисфункции и неврологическим нарушениям.

. При эндотрахеальном введении 1-й дозы адреналина, пока идет подготовка венозного доступа, рекомендуется всегда использовать большую дозу от 0,05 до 0,1 мг/кг. Однако эффективность и безопасность этой практики не определена. Вне зависимости от способа введения концентрация адреналина должна составлять 1:10 000 (0,1 мг/мл). [УД - С]

Сразу после эндотрахеального введения адреналина следует продолжить принудительную вентиляцию легких 100% кислородом для лучшего распределения и всасывания препарата в легких. Если адреналин введен внутривенно через катетер, то вслед за ним надо болюсно ввести 0,5-1,0 мл физиологического раствора, чтобы обеспечить попадание всего объема препарата в кровоток. [УД - В]

Через 60 секунд после введения адреналина (при эндотрахеальном введении - через более длительный промежуток времени) следует оценить ЧСС ребенка:
─ Если после введения 1-й дозы адреналина ЧСС остается менее 60 уд/мин, можно повторить введение препарата в той же дозе через 3-5 минут, но только в том случае, если при первом введении препарата была введена минимально допустимая доза, то при последующих введениях следует увеличить дозу до максимально допустимой. Любое повторное введение адреналина должно осуществляться внутривенно. [УД - В]

Необходимо дополнительно убедиться, что:
- существует хороший воздухообмен, о чем свидетельствуют адекватная экскурсия грудной клетки и выслушивание дыхательных шумов над обоими легочными полями; если интубация трахеи еще не выполнена, следует ее провести;
- ЭТТ не сместилась при проведении реанимационных мероприятий;
- компрессии осуществляются на глубину 1/3 переднезаднего диаметра грудной клетки; они хорошо скоординированы с принудительной вентиляцией легких.

Восполнение объема циркулирующей крови
. Если ребенок не реагирует на проводимые реанимационные мероприятия и у него отмечаются признаки гиповолемического шока (бледность, слабый пульс, глухость сердечных тонов, положительный симптом «белого пятна»), или имеются указания на предлежание плаценты, вагинальное кровотечение или кровопотерю из сосудов пуповины, следует подумать о восполнении объема циркулирующей крови (ОЦК). [УД - С] ●Препаратами выбора, нормализующими ОЦК, являются 0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера лактата. Для экстренного восполнения значительной кровопотери может быть необходимой неотложная гемотрансфузия.

У недоношенных детей с гестационным возрастом менее 32 недель следует помнить об особенностях строения капиллярной сети герминального матрикса незрелого головного мозга. Быстрое введение больших объемов жидкости может привести к внутрижелудочковым кровоизлияниям. Поэтому первичный объем жидкости, необходимый для восполнения ОЦК, вводится в пупочную вену в дозе 10 мл/кг струйно медленно в течение ≥10 минут. Если после введения первой дозы, улучшение состояния ребенка не происходит, может потребоваться введение второй дозы раствора в том же объеме (10 мл/кг). [УД - С]

После восполнения ОЦК необходимо оценить полученный клинический эффект . Исчезновение бледности, нормализация времени наполнения капилляров (симптом «белого пятна» менее 2 сек), повышение ЧСС более 60 уд/мин, нормализация пульса, могут свидетельствовать о достаточном восполнении ОЦК. В этом случае следует прекратить введение лекарственных средств и НМС, продолжая принудительную вентиляцию легких под положительным давлением. [УД - С]
. Как только ЧСС станет более 100 уд/мин. и ребенок начнет самостоятельно дышать, следует постепенно уменьшать частоту принудительных вдохов и снижать давление вентиляции легких, а затем перенести ребенка в отделение интенсивной терапии для проведения постреанимационной помощи. [УД - С]
. Если проведенные мероприятия неэффективны и имеется уверенность, что эффективная вентиляция легких, непрямой массаж сердца и лекарственная терапия проводятся адекватно, следует подумать о механических причинах неэффективности реанимации, таких как аномалии развития дыхательных путей, пневмоторакс, диафрагмальная грыжа или врожденный порок сердца.

Прекращение реанимационных мероприятий
Реанимационные мероприятия следует прекратить, если сердечные сокращения не определяются в течение 10 минут.
Принятие решения о продолжении реанимационных мероприятий после 10 минут отсутствия сердцебиений должно основываться на этиологических факторах остановки сердца, сроке гестации, наличии или отсутствии осложнений и решении родителей.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что реанимация новорожденного после 10 минут полной асистолии обычно заканчивается смертью ребенка или его выживанием с тяжелой инвалидностью . [УД - С].

Постреанимационный период:
. После того, как была налажена адекватная вентиляция легких и восстановлена ЧСС, новорожденного следует перевести в предварительно согретом транспортном кувезе в отделение интенсивной терапии, где будет осуществляться его обследование и лечение.

Недоношенный ребенок имеет очень небольшие запасы гликогена. В процессе реанимации его энергетические запасы истощаются, вследствие чего может развиться гипогликемия. Гипогликемия является фактором риска поражения головного мозга и неблагоприятных исходов при наличии гипоксии или ишемии.

Уровень глюкозы, при котором увеличивается риск неблагоприятного исхода, не определен, также как и ее нормальный уровень. Поэтому для предупреждения развития гипогликемии должно осуществляться внутривенное введение глюкозы в первые 12 часов постреанимационного периода с контролем ее уровня через каждые 3 часа. [УД - С].

. У недоношенных детей возможны кратковременные паузы между вдохами. Продолжительное апноэ и выраженная брадикардия в постреанимационном периоде могут быть первыми клиническими признаками нарушений температурного баланса, насыщения крови кислородом, снижения уровня электролитов и глюкозы крови, наличия ацидоза, инфекции.

Для предупреждения метаболических нарушений необходим мониторинг и поддержание в следующих пределах: − уровня глюкозы 2,6 - 5,5 ммоль/л; − общего кальция 1,75 - 2,73 ммоль/л; − натрия 134 - 146 мЭкв/л; −калия 3,0 - 7,0 мЭкв/л.

Для обеспечения адекватной вентиляции легких и соответствующей концентрации кислорода, следует контролировать показатель SpO2 до тех пор, пока организм ребенка сможет поддерживать нормальную оксигенацию при дыхании воздухом.

Если ребенок продолжает нуждаться в вентиляции легких под положительным давлением или в подаче дополнительного кислорода, необходимо регулярно определять газовый состав крови с той периодичностью, которая позволяет оптимизировать объем требуемой помощи.

Если лечебная организация, где родился ребенок, не специализируется на оказании помощи недоношенным новорожденным, требующим длительного проведения принудительной вентиляции легких, следует организовать перевод ребенка в медицинское учреждение соответствующего профиля (3-й уровень перинатальной помощи).

У младенцев с апноэ, а также для облегчения прекращения механической вентиляции (МВ), следует применять кофеин . [УД - А] Следует также рассмотреть применение кофеина у всех младенцев с высоким риском необходимости МВ, например, с массой при рождении менее 1250 г, которые находятся на неинвазивной вспомогательной искусственной вентиляции лѐгких [УД В].

Для облегчения экстубации у младенцев, которые оставались на МВ через 1-2 недели, следует рассмотреть вопрос о применении короткого курса терапии дексаметазоном в низких или очень низких дозах, с постепенным снижением дозы [УД А]

Парентеральное питание следует начинать в первый день, во избежание замедления роста, и быстро увеличивать объема, начиная с 3.5 г/кг/день белка и 3.0 г/кг/день липидов, по мере переносимости [УД - С].

Минимальное энтеральное питание также следует начать в первый день [УД -В].

Низкий системный кровоток и лечение артериальной гипотензии являются важными предикторами неблагоприятного долгосрочного исхода .

Снижение системного кровотока и гипотензия могут быть связаны с гиповолемией, шунтированием крови слева направо через артериальный проток или овальное окно или дисфункцией миокарда. Установление причины поможет выбрать наиболее правильную тактику лечения. Ранняя гиповолемия может быть минимизирована путем отсрочки перевязки пуповины . [УД - С].

При гиповолемии, подтвержденной на эхокардиограмме, а также в том случае, если причина точно не установлена, следует рассмотреть возможность увеличения объема крови посредством введения 10-20 мл/кг физиологического раствора, но не коллоида .

При лечении артериальной гипотензии у недоношенных детей допамин обладает большей эффективностью, по сравнению с добутамином, в отношении влияния на краткосрочные исходы , однако добутамин может быть более рациональным выбором при дисфункции миокарда и низком системном кровотоке. В случае неэффективности традиционного лечения артериальной гипотензии, может также использоваться гидрокортизон .
Препараты, применяющиеся для лечения артериальной гипотензии у недоношенных детей

Обнять, прижать к себе, поцеловать и приложить к груди своего только что появившегося на свет малыша - самое естественное желание любой мамы. К сожалению, в случае преждевременных родов так бывает не всегда. Если малыш родился недоношенным, его состояние может потребовать срочных медицинских вмешательств и даже реанимационной помощи, ради спасения его жизни.

Что происходит сразу после рождения преждевременного ребенка

Преждевременные роды всегда в фокусе внимания специалистов. Врач-неонатолог - это тот специалист, который будет оказывать всю необходимую помощь малышу, если понадобиться. Не все недоношенные дети могут требовать специальных медицинских вмешательств сразу после родов. Но при высокой степени недоношенности такая помощь требуется практически всегда.

После перерезания пуповины новорожденного малыша отделяют от матери и перекладывают на специальный подогретый столик. Здесь, под источником тепла, врачи его вытирают и очищают ротовую полость, носовые ходы, освобождая дыхательные пути, чтобы дать возможность ребенку дышать самостоятельно. После этого врач-неонатолог оценивает дыхание, частоту сердечных сокращений, цвет кожных покровов, мышечный тонус и рефлексы у ребенка и потребность в дальнейших медицинских вмешательствах и лечении. Для сохранения тепла и уменьшения теплопотерь на голову ребенка одевают шапочку, на ноги - носочки. Если ребенок глубоко недоношен, с гестационным возрастом менее 28 недель, с той же целью - уменьшения потерь тепла и профилактики гипотермии, - врачи могут, не обсушивая, сразу завернуть в полиэтиленовый мешок так, чтобы открытой оставалась только голова. Последующую первичную помощь и все реанимационные мероприятия доктора проводят под лампой лучистого тепла, не извлекая ребенка из мешка.

Если потребуется, ребенку могут дать подышать кислород через маску. Но глубоко недоношенным деткам, из-за незрелости легких, этого не всегда бывает достаточно. И тогда ребенку в дыхательные пути вставляется специальная интубационная трубка, которая помогает ему дышать. Эта трубка также может использоваться для выведения жидкости из легких и подачи в легкие лекарств, например, сурфактанта, поверхностно-активного вещества, которое не дает легким спадаться в момент выдоха. Если у ребенка нарушено не только дыхание, но и сердцебиение, это может потребовать проведения сердечно-легочной реанимации - специальных медицинских вмешательств, направленных на восстановление сердцебиения и самостоятельного дыхания.

Как только состояние ребенка стабилизируется, врач проводит тщательный осмотр малыша, чтобы установить гестационный возраст и выявить потенциальные проблемы. Если ребенок не нуждается в интенсивном лечении, он самостоятельно дышит и не требует дополнительно кислорода, он активен и его состояние стабильно, его возвращают маме и дальнейший уход за ним мало чем будет отличаться от ухода за доношенным ребенком: он будет находиться в контакте кожа к коже с мамой, а при проявлении первых признаков желания поесть его можно будет приложить к груди. Все время пребывания в родильном зале за ребенком тщательно наблюдает врач-неонатолог, и каждые 30 минут измеряется температура тела, чтобы не пропустить переохлаждения ребенка. Также через час после рождения проводится профилактика офтальмии - обрабатывание глаз 0,5% эритромициновой или 1% тетрациклиновой мазью.

Через 2 часа мама и малыш переводятся в послеродовое отделение, палату совместного пребывания матери и ребенка. Перед переводом в послеродовое отделение ребенка еще раз осматривает врач, ребенка взвешивают и измеряют рост и окружность головы, переодевают в домашнюю одежду (распашонку, ползунки, шапочку, носочки).

Если же состояние ребенка будет тяжелым и ему нужны будут специальный уход и лечение, его переведут в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Такие высоко специализированные отделения, как правило, есть в перинатальных центрах. Но если в той больнице, где произошли роды, такого отделения нет, ребенка нужно будет перевести в другой стационар, где такое отделение есть.

Что происходит в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных

Это отделение оснащено всем необходимым оборудованием для лечения и выхаживания недоношенного или больного ребенка. Здесь малыш находится под постоянным наблюдением медицинских сестер и врачей. Основной уход и контроль за состоянием ребенка осуществляется медсестрой: именно она реагирует на сигналы следящей аппаратуры, проверяет проходимость дыхательных путей и очищает их в случае необходимости, медсестра кормит ребенка и вводит назначенные врачом лекарства. Врач-неонатолог ежедневно по нескольку раз осматривает ребенка, оценивает его состояние и принимает решение о тактике дальнейшего лечения.

Основные проблемы и пути их решения на этапе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных:

• температурный дисбаланс: для новорожденных детей нормальной считается температура тела 36,5-37,5°С. Недоношенные дети нуждаются в дополнительном согревании, так как их рост и развитие наилучшим образом происходят в термонейтральных условиях. Кроме того, из-за незрелости центров терморегуляции и особенностей теплообмена недоношенные дети быстро переохлаждаются. Поэтому для контроля температуры тела ребенка необходимо регулярно ее проверять, как минимум 4 раза в день. Для обеспечения температурного комфорта ребенка могут поместить в кроватку с подогревом или инкубатор. Но наилучшим способом согреть малыша и помочь ему удерживать тепло является контакт кожа к коже с мамой и уход по методу «мама-кенгуру». Если же у ребенка развилась гипотермия (температура тела ребенка <36,5°С), малыша нужно как можно быстрее выложить маме на грудь в контакт кожа к коже и покормить. Как правило, этого достаточно, чтобы уже через 15-20 минут температура тела ребенка пришла в норму.
• задержка дыхания и апноэ: недоношенные дети подвержены эпизодам задержки самостоятельного дыхания до 20 секунд. Если такая остановка длится более 20 секунд, то это называется апноэ. Чем меньше срок гестации и масса тела ребенка (<32 недель гестации и <1500 г), тем чаще возникают эти эпизоды. Редкие и кратковременные спонтанные периоды задержки дыхания (продолжительностью не более 20 секунд и не более 2 эпизодов в сутки) без замедления частоты сердцебиения и изменения цвета кожных покровов могут возникать во время кормления, сосания и движений ребенка, они не считаются патологическими и не требуют лечения. При этом за ребенком нужно внимательно наблюдать. Однако врач-неонатолог должен обязательно научить маму способам, которые помогают ребенку справиться с задержкой дыхания.
• синдром дыхательных расстройств: у глубоко недоношенных детей из-за выраженной незрелости легкие могут плохо функционировать, вследствие чего может возникнуть потребность во введении сурфактанта и подачи дополнительного кислорода. Сурфактант вводится ребенку как с профилактической целью для предупреждения развития респираторного дистресс синдрома (РДС), так и с лечебной целью, если РДС уже развился. Для профилактики рекомендуется вводить сурфактант как можно раньше, как только состояние ребенка стабилизировалось. Поставка теплого увлажненного кислорода, а точнее, кислородно-воздушной смеси, может осуществляться с помощью маски, специальных носовых канюль или интубационной трубки. При умеренной степени недоношенности дети вполне способны дышать самостоятельно и не требуют никаких вмешательств.
• риск инфекции: поскольку инфекция у мамы очень часто является причиной наступления преждевременных родов, а также ввиду того, что из-за незрелости иммунитета недоношенные дети очень восприимчивы ко всякого рода микробам, которые их окружают в стационаре, риск развития тяжелого инфекционного заболевания (сепсиса или некротического энтероколита) у недоношенного ребенка очень велик. Этому способствуют также такие медицинские вмешательства, как искусственная вентиляция легких, внутривенное введение жидкости и парентеральное питание. Поэтому ребенку может быть назначена антибиотикотерапия. Кроме того, для профилактики развития госпитальной инфекции при контакте с ребенком необходимо тщательно мыть руки, соблюдать правила личной гигиены и другие меры предосторожности.
• контроль боли: известно, что у новорожденного ребенка более низкий болевой порог, чем у взрослых, а следовательно, более сильное восприятие боли. В ответ на боль ребенок переживает сильный и продолжительный стресс, что мешает ему нормально расти и развиваться. Кроме того, во время боли у недоношенного ребенка повышается риск развития внутрижелудочковых кровоизлияний и перивентрикулярной лейкомаляции. К отсроченным последствиям боли относят нарушение прибавок в весе, снижение иммунитета, задержку психомоторного и физического развития. Поэтому при выхаживании недоношенных детей уделяется большое внимание профилактике боли и мерам адекватного обезболивания. Они включают ограничение таких инвазивных процедур, как катетеризация вен, инъекции, санации полости рта и трубок, взятие крови на анализ и т.д. Чтобы защитить недоношенного ребенка от боли при его выхаживании, стараются ограничить воздействие шума, освещения, вибраций. Инвазивные процедуры проводятся обязательно с использованием обезболивания (местные анестетики, концентрированный раствор глюкозы, материнское молоко, непитательное сосание груди). Также при выполнении болезненных процедур нужно нежно поглаживать малыша, говорить с ним успокаивающим голосом. Для того чтобы обеспечить ребенку чувство комфорта и безопасности, также используется выхаживание по методу «мама-кенгуру». Если же по какой-то причине нет возможности его использовать, то ребенка укладывают в кувезе в «гнездо» и стараются бережно менять его положение.
• проблемы с кормлением: недоношенные дети очень нуждаются в материнском молоке. Но далеко не все могут его добыть из материнской груди и полноценно усвоить. Когда, в каком объеме и как дать ребенку грудное молоко - эти и множество других вопросов, касающихся кормления недоношенного ребенка, всегда решаются индивидуально.
• кровоизлияния: у недоношенных детей очень высок риск развития кровоизлияний в головной мозг, в частности, внутрижелудочковых кровоизлияний. Это связано с повышенной проницаемостью сосудов головного мозга и дефицитом витамина К у новорожденных детей. Последствия кровоизлияний достаточно серьезны для ребенка: у него могут возникнуть судороги, отек головного мозга, остановка дыхания. С целью профилактики кровоизлияний всем новорожденным детям рекомендуется введение витамина К в роддоме.

Це основні, але далеко не всі стани, які можуть потребувати лікування дитини в стінах відділення реанімації та інтенсивної терапії. Батькам дуже важливо розуміти, що від їх настрою, присутності і дій по відношенню до дитини багато в чому буде залежати результат лікування та виходжування.

Батькам вкрай необхідно почати якомога раніше спілкуватися з малюком і брати участь у догляді за ним. Важливо тільки дотримуватися деяких правил. Наприклад, обов"язково мити руки перед тим, як торкатися малюка.

У більшості відділень батькам зазвичай дозволяється відвідувати своїх дітей практично 24 години на добу і залишатися стільки, скільки вони вважатимуть за потрібне. Хоча бувають ситуації, коли персонал може попросити батьків вийти, наприклад, в разі необхідності надати дитині реанімаційну допомогу.

Для ребенка очень важны любящие нежные прикосновения и поглаживания мамы или папы, контакт глаза в глаза, разговор и т.д. Это способствует скорейшему его восстановлению и переводу на дальнейший этап выхаживания.

Что происходит в отделении второго этапа выхаживания недоношенных детей

В этом отделении ребенок может провести от нескольких недель до нескольких месяцев. Основная цель пребывания в нем - налаживание кормления, развивающий уход, реабилитация и подготовка к выписке домой. Как правило, такие отделения организованы в перинатальных центрах для того, чтобы избежать транспортировки ребенка из одного стационара в другой. Но, не исключено, что потребуется перевод ребенка в другую больницу. При этом транспортировка ребенка осуществляется в специально оборудованных машинах, которые оснащены специальными транспортными инкубаторами, кислородом. Ребенка обязательно сопровождает врач-неонатолог. Если ребенок до этого выхаживался по методу «мама-кенгуру», контакт ребенка с мамой не прерывается.

При преждевременных родах, молодой маме нужно морально быть готовой к долгой реабилитации младенца в специальных медицинских учреждениях. Если ребёночек весит менее двух килограмм, то его обязательно отправят на выхаживание в отделение для недоношенных детей.

Итак, вашего малыша переводят из роддома на второй этап. В этом кроется первая опасность. Возможно, малыша перевезут на специальном автомобиле, который оснащён и кувезами, и аппаратом ИВЛ, и кардиостимуляторами. Но их очень мало и перевозят они детишек после родов из больниц, где нет реанимации. Поэтому, скорее всего ребёночка будут перевозить на обычной машине скорой помощи укутанного в несколько слоёв одеяла. Водители даже сирену не включают, мотивируя, что это не экстренный случай. Поэтому дорога малышу предстоит долгая. Большая часть малышей за время поездки переохлаждаются, что очень опасно для таких крох.

Найти подходящие для таких крох одежду или подгузники очень сложно. Одежда для новорождённых на них слишком велика. Можно поискать необходимые вещи на досках объявлений, таких как рио . Там же можно найти ещё много полезных приспособлений, которые вам ещё пригодятся после выписки — весы для новорождённых, водитель ритма, специальные средства по уходу… Покупка многих приспособлений через доску объявлений поможет вам сэкономить большие суммы, ведь на реанимацию ребёнка уйдут немалые деньги.

При поступлении в отделение малыша осмотрят. Сначала посмотрит малыша заведующая отделением, а потом и лечащий врач. И только после этого малыша разместят в отделении. Его могут вновь положить в кувез, или положить в кроватку с подогревом. Если же малыш способен удерживать температуру тела, то его положат в обычную детскую кроватку. Также врач определит, нужна ли малышу поддержка дыхания, необходимый объем питания и инфузии (внутривенное введение глюкозы и питательных веществ), если такое будет необходимо. Врач определяет медикаментозное лечение, назначает обследование и консультации узких специалистов. Обязательно ребёнку будут сделано УЗИ внутренних органов и тазобедренных суставов, НСГ головного мозга, рентген лёгких, ЭКГ и ЭХОКГ сердца. Проведут общий и биохимический анализ крови. Проведут анализы мочи и копрограмму. Это необходимо для ранней диагностики патологий и назначения адекватного лечения.

Малышей обязательно осмотрит невропатолог, офтальмолог (проведёт исследования глазного дна) и отоларинголог, чтобы проверить слух ребёнка.

Взять у таких деточек кровь, особенно из венок, очень проблематично. Ее не хватает для проведения полного обследования, потому не нужно удивляться наличию у ребёночка множество следов от проколов. Их можно обнаружить на пальчиках ручек и ножек, на локтевых сгибах и ручках. Это просто необходимость, которой никак не избежать.

Почти всегда малышам назначают антибиотики, прописывают витамин Е и препараты для восстановления микрофлоры кишечника, назначают ноотропные препараты.

Малышам каждые 3 часа измеряют температуры и кормят их, проводят гигиенические процедуры (меняют подгузники и пелёнки при необходимости). Следует помнить, что это делают медицинские сестра или нянечки. У них очень большая нагрузка, примерно 10-15 малышей на одного человека, поэтому не следует удивлять появлению потницы или раздражений. Они не могут себе позволить проводить у малышей очень много времени. Поэтому очень часто, если малыш не кушает самостоятельно, ему ставят зонд и вводят питание через него.

Персонал очень старается уделить внимание каждому ребёнку и не нужно относиться к ним слишком строго. Ведь именно от этих людей зачастую зависит жизнь и здоровье вашего ребёнка, и они сделают все, что могут. По-другому им просто нельзя.

Когда малыш наберёт 2500 грамм (в некоторых больницах выписывают и с весом 2 кг), будет иметь положительную динамику и стабильное состояние, его выпишут домой, дав мамам рекомендации по уходу за таким малышом.