Lymfoid faryngeal ring. Waldeer-Pirogov lymfadenoid ring. Åldersegenskaper Svelringens struktur

Pirogov-Waldeyer lymfoidringen är en stor ansamling av lymfoid vävnad i slemhinnan i svalget, tungroten och nässvalget. Representeras av tonsillerna: Ø Lingual (oparad) Ø Faryngeal (oparad) Ø Tubal (ångad) Ø Palatine (ångad)

Lymfoidringens funktioner Ø Lymfopoies Ø Bildande av immunitet: - Lokal - Systemisk Ø Enzymatisk funktion

Lingual tonsill (oparad) Ø Ligger i lamina propria i slemhinnan i tungroten Ø Slemhinnan ovanför tonsillen bildar kryptfördjupningar, vars väggar bildas av flerskiktigt skivepitel som inte är keratiniserande infiltrerat med lymfocyter. Ø Den når sin största storlek hos barn och ungdomar.

Faryngeal tonsill (oparad) Ø Belägen i området av fornix och delvis av den bakre väggen av svalget mellan farynxöppningarna i höger och vänster hörselrör. Ø På denna plats finns det 4-6 tvärgående och snett orienterade veck av slemhinnan, inuti vilka det finns den lymfoida vävnaden i svalget tonsill. Ø når sin största storlek vid 8-20 år, efter 30 år minskar storleken gradvis.

Tubal tonsill (parad) Ø Belägen i området av tubal åsen, vilket begränsar svalgets öppning av hörselröret bakifrån. Ø Det är en ansamling av lymfoid vävnad i lamina propria i hörselrörets slemhinna nära dess svalgöppning. Slemhinnan är täckt med stratifierat skivepitel som inte är keratiniserande. Ø når sin största storlek vid 4-7 års ålder.

Palatine tonsill (parad) Ø Belägen i tonsillen fossa, som är en fördjupning mellan palatoglossal och palatopharyngeal bågar. Ø På den mediala fria ytan av tonsillen syns upp till 20 tonsillöppningar med samma namn krypter, som är fördjupningar av slemhinnan. Slemhinnan är täckt med stratifierat skivepitel som inte är keratiniserande, som infiltreras med lymfocyter. Ø Nå sin största storlek vid 13 års ålder och behålla denna storlek till cirka 30 år.

Kronisk tonsillit ØB Kronisk inflammation involverar den patologiska processen av palatinmandlarna. tonsillernas nervapparat, som fungerar som orsak till störning av receptorn Orsakad av grupp A streptokocker, stafylokocker, adenovirus eller funktionen av tonsiller och neurosvampar. deras reflexförbindelse med vissa inre organ, särskilt med Ø Clinic: obehaglig lukt av apparaten, hjärta. Förändringar i nervsystemet i munnen, smärta eller stickningar, ibland påverkar trofismen av lymfoid vävnad, torrhet eller närvaron av en främmande kropp förvärrar de som orsakas av kronisk halssmärta. Möjliga återfall av tonsillit, inflammation av funktionell paratonsillit, paratonsillära störningar och strukturella abscesser, såväl som olika tonsiller, vilket fördjupar patologiska reaktioner från kränkningen av deras barriärfunktion i avlägsna organ. bidrar till utvecklingen av dekompensation.

Adenoider Ø Förstoring av svalget tonsill, orsakad av hyperplasi av dess lymfoida vävnad. Ø Deras utveckling främjas av sjukdomar som orsakar inflammation i slemhinnan i näshålan och tonsiller. Det finns tre grader av förstoring av svalget tonsill.

1. Svårigheter med nasal andning och nasala flytningar. Barn sover med öppen mun, snarkar; Som ett resultat störs sömnen. Konsekvensen är slöhet, apati, försvagning av minnet och skolbarns akademiska prestationer minskar. Hörseln minskar och rösten förändras. 2. Munnen är ständigt öppen, nasolabialvecken slätas ut, vilket ger ansiktet ett så kallat adenoiduttryck. Laryngospasm. Deformationer av ansiktets skalle och bröst, andnöd och hosta uppstår och anemi utvecklas på grund av minskad blodsyresättning.

Vid gränsen till munhålan och svalget finns stora ansamlingar av lymfoid vävnad i slemhinnan. Tillsammans bildar de en lymfepitelial faryngeal ring som omger ingången till andnings- och matsmältningsorganen. De största klustren i denna ring kallas tonsiller. Baserat på deras placering särskiljs de palatina tonsillerna, faryngeal tonsillen och lingual tonsillen. Förutom de listade tonsillerna finns det i slemhinnan i den främre delen av matsmältningsröret ett antal ansamlingar av lymfoid vävnad, varav de största är ansamlingarna i området för hörselrören - tubala tonsiller och i struphuvudets ventrikel - larynx tonsiller. Tonsiller utför en viktig skyddande funktion i kroppen, neutraliserar mikrober som ständigt kommer in i kroppen från den yttre miljön genom näs- och munöppningarna. Tillsammans med andra organ som innehåller lymfoid vävnad tillhandahåller de bildningen av lymfocyter involverade i reaktionerna av humoral och cellulär immunitet. Utveckling. De palatina tonsillerna bildas under den 9: e veckan av embryogenesen i form av en depression i det pseudostratifierade cilierade epitelet i svalgets sidovägg, under vilket ligger kompakt belägna mesenkymala celler och många blodkärl. Vid 11-12:e veckan bildas tonsillär sinus, vars epitel rekonstrueras till en flerskiktad skivepitel, och retikulär vävnad är differentierad från mesenkymet; kärl uppträder, inklusive postkapillära venoler med höga endotelceller. Organet är befolkat med lymfocyter. Vid vecka 14 påvisas bland lymfocyterna främst T-lymfocyter (21%) och några få B-lymfocyter (1%). Vid 17-18 veckor dyker de första lymfkörtlarna upp. Vid den 19:e veckan ökar innehållet av T-lymfocyter till 60% och B-lymfocyter - till 3%. Tillväxten av epitelet åtföljs av bildandet av pluggar av keratiniserande celler i epitelsträngarna. Svelget tonsill utvecklas under den fjärde månaden av prenatalperioden från epitelet och underliggande mesenkymet i svalgets ryggvägg. I embryot är det täckt med flerradigt cilierat epitel. Den linguala tonsillen utvecklas i den 5:e månaden. Tonsillerna når sin maximala utveckling i barndomen. Början av tonsillinvolution sammanfaller med puberteten. Strukturera. De palatina tonsillerna i den vuxna kroppen representeras av två ovala kroppar belägna på båda sidor av svalget mellan palatinbågarna. Varje tonsill består av flera veck av slemhinnan, i lamina propria av vilka det finns många lymfkörtlar (noduli lymphathici). Från tonsillens yta sträcker sig 10–20 krypter (criptae tonsillares) djupt in i organet, som förgrenar sig och bildar sekundära kryptor. Slemhinnan är täckt med stratifierat skivepitel som inte är keratiniserande. På många ställen, särskilt i krypterna, är epitelet ofta infiltrerat (befolkat) med lymfocyter och granulocyter. Leukocyter som tränger in i epitelets tjocklek kommer vanligtvis till dess yta i större eller mindre antal och vandrar mot bakterier som kommer in i munhålan tillsammans med mat och luft. Mikrober i tonsillen fagocyteras aktivt av leukocyter och makrofager, och några av leukocyterna dör. Under påverkan av mikrober och olika enzymer som utsöndras av leukocyter förstörs ofta tonsillens epitel. Men efter en tid, på grund av proliferationen av celler i epitelskiktet, återställs dessa områden. Slemhinnans lamina propria bildar små papiller som sticker ut i epitelet. Den lösa fibrösa bindväven i detta lager innehåller många lymfkörtlar. I mitten av vissa knölar är ljusare områden tydligt synliga - groningscentrum. Lymfoida knölar av tonsillerna är oftast separerade från varandra av tunna lager av bindväv. Vissa knölar kan dock smälta samman. Muskelplattan i slemhinnan uttrycks inte. Submucosa, som ligger under ett kluster av lymfoida knölar, bildar en kapsel runt tonsillen, från vilken bindvävssepta sträcker sig djupt in i tonsillen. Detta lager innehåller de viktigaste blod- och lymfkärlen i tonsillen och grenarna av glossopharyngeal nerven som innerverar den. Här finns också de sekretoriska sektionerna av de små spottkörtlarna. Kanalerna i dessa körtlar öppnar sig på ytan av slemhinnan som ligger runt tonsillen. Utanför submukosan ligger de tvärstrimmiga musklerna i svalget - en analog till den muskulära pälsen.

Faryngeal tonsill belägen i området för svalgets ryggvägg, som ligger mellan öppningarna i hörselrören. Dess struktur liknar andra tonsiller. I den vuxna kroppen är den fodrad med flerskiktigt skivepitel som inte keratiniserar. Men i krypterna i svalgtonsillen och hos vuxna finns ibland områden med pseudostratifierat cilierat epitel, karakteristiskt för den embryonala utvecklingsperioden. Vid vissa patologiska tillstånd kan svalgtonsillen vara mycket förstorad (de så kallade adenoiderna). Den linguala tonsillen är belägen i slemhinnan i tungroten. Epitelet som täcker ytan av tonsillen och fodrar krypterna är skiktat skivepitelformigt, icke-keratiniserande. Epitelet och den underliggande lamina propria infiltreras av lymfocyter som penetrerar hit från lymfkörtlarna. På botten av många kryptor öppnar sig utsöndringskanalerna i tungans spottkörtlar. Deras hemlighet hjälper till att tvätta och rensa krypterna.

Spottkörtlar

Allmänna morfofunktionella egenskaper. Utsöndringskanalerna hos tre par stora spottkörtlar mynnar ut i munhålan: parotis, submandibulär och sublingual. Dessutom, i tjockleken av munslemhinnan finns det många små spottkörtlar: labial, buckal, lingual, palatin. Epitelstrukturerna i alla spottkörtlar utvecklas från ektodermen, liksom det stratifierade skivepitel som täcker munhålan. Därför kännetecknas strukturen av deras utsöndringskanaler och sekretoriska sektioner av flera lager. Spottkörtlarna är komplexa alveolära eller alveolar-tubulära körtlar. De består av terminalsektioner och kanaler som tar bort sekret. De terminala sektionerna (portio terminalis), enligt strukturen och naturen hos det utsöndrade sekretet, är av tre typer: proteinartade (serösa), slemhinnor och blandade (d.v.s. proteinhaltiga). Spottkörtlarnas utsöndringskanaler är uppdelade i intralobulära (ductus interlobularis), inklusive intercalates (ductus intercalates) och tvärstrimmiga (ductus striatus), interlobulära (ductus interlobularis) utsöndringskanaler och körtelkanaler (ductus excretorius seu glandulae). Proteinkörtlar utsöndrar ett flytande sekret rikt på enzymer. Slemkörtlarna bildar ett tjockare, trögflytande sekret med högre innehåll av mucin, ett ämne som innehåller glykoproteiner. Enligt mekanismen för att separera sekret från celler är alla spottkörtlar merokrina. Spottkörtlarna utför exokrina och endokrina funktioner. Den exokrina funktionen är den regelbundna frisättningen av saliv i munhålan. Den består av vatten (cirka 99%), proteinämnen, inklusive enzymer, oorganiska ämnen, samt cellulära element (epitelceller och leukocyter). Saliv fuktar maten och ger den en halvflytande konsistens, vilket underlättar tuggning och sväljning. Konstant vätning av slemhinnan i kinderna och läpparna med saliv främjar artikulationshandlingen. En av salivens viktiga funktioner är den enzymatiska bearbetningen av mat. Salivenzymer kan delta i nedbrytningen av: polysackarider (amylas, maltas, hyaluronidas), nukleinsyror och nukleoproteiner (nukleaser och kallikrein), proteiner (kallikreinliknande proteaser, pepsinogen, trypsinliknande enzymer), cellmembran (lysozym). Utöver den sekretoriska funktionen utför spottkörtlarna en utsöndringsfunktion. Med saliv släpps olika organiska och oorganiska ämnen ut i den yttre miljön: urinsyra, kreatin, järn, jod etc. Spottkörtlarnas skyddande funktion är att utsöndra ett bakteriedödande ämne - lysozym, samt klass A-immunoglobuliner. Spottkörtlarnas endokrina funktion säkerställs av närvaron i saliven av biologiskt aktiva substanser såsom hormoner - insulin, parotin, nervtillväxtfaktor (NGF), epiteltillväxtfaktor (EGF), tymocyttransformerande faktor (TTF), dödlighetsfaktor, etc. Spottkörtlarna är aktivt involverade i regleringen av vatten - salt homeostas.

Utveckling. Bildandet av parotiskörtlarna sker vid den 8:e veckan av embryogenesen, när epitelsträngar börjar växa från munhålans epitel in i det underliggande mesenkymet mot höger och vänster öronöppningar. Många utväxter knoppar från dessa sladdar och bildar först utsöndringskanalerna och sedan terminalsektionerna. Vid 10-12 veckor finns ett system av grenade epitelsträngar och inväxt av nervfibrer. Vid den 4-6:e utvecklingsmånaden bildas de terminala sektionerna av körtlarna, och vid den 8-9:e månaden uppstår luckor i dem. Interkalära kanaler och terminala sektioner hos foster och barn under två år representeras av typiska slemceller. Från mesenkymet, efter 5-5½ månaders embryogenes, skiljer sig bindvävskapseln och skikten av interlobulär bindväv. Till en början är utsöndringen slem till naturen. Under de sista månaderna av utvecklingen uppvisar fostrets saliv amylolytisk aktivitet. De submandibulära körtlarna bildas under den 6:e veckan av embryogenes. Vid vecka 8 bildas luckor i epitelsträngarna. Epitelet i de primära utsöndringskanalerna är först tvåskiktigt, sedan flerskiktat. Terminalsektionerna bildas vid 16:e veckan. Slemcellerna i de terminala sektionerna bildas i processen att slembilda cellerna i de interkalära kanalerna. Processen med differentiering av de terminala sektionerna och intralobulära kanalerna till interkalära sektioner och salivrör fortsätter under den postnatala utvecklingsperioden. Hos nyfödda, i de terminala sektionerna, bildas element som består av körtelceller med kubisk och prismatisk form, som bildar en proteinsekretion (Gianuzzis halvmåne). Sekretion i terminalsektionerna börjar hos 4 månader gamla foster. Sammansättningen av sekretet skiljer sig från den hos en vuxen. De sublinguala körtlarna bildas under den 8:e veckan av embryogenes i form av processer från de orala ändarna av de submandibulära körtlarna. Vid den 12:e veckan noteras knoppning och förgrening av epitelial rudiment. Parotidkörtlar

Öreskörteln (gl. parotis) är en komplex alveolär grenkörtel som utsöndrar proteinutsöndring i munhålan och som även har en endokrin funktion. På utsidan är den täckt med en tät bindvävskapsel. Körteln har en uttalad lobulär struktur. I skikten av bindväv mellan lobulerna finns interlobulära kanaler och blodkärl. De terminala delarna av öreskörteln är proteinhaltiga (serösa). De består av koniska sekretoriska celler - proteinceller eller serocyter (serocyter) och myoepitelceller. Serocyter har en smal apikal del som sticker ut i lumen av den terminala sektionen. Den innehåller acidofila sekretoriska granuler, vars antal varierar beroende på sekretionsfasen. Den basala delen av cellen är bredare och innehåller kärnan. I fasen av sekretackumulering ökar cellstorlekarna avsevärt, och efter sekretionen minskar de, blir kärnan rundad. Utsöndringen av öreskärlskörtlarna domineras av en proteinkomponent, men innehåller ofta även mukopolysackarider, så sådana körtlar kan kallas seromukösa. Enzymerna α-amylas och DNas detekteras i sekretoriska granuler. Cytokemiskt och elektronmikroskopiskt urskiljs flera typer av granulat - PAS-positiva med elektrontät kant, PAS-negativa och små homogena sfäriska former. Mellan serocyterna i de terminala sektionerna av parotidkörteln finns intercellulära sekretoriska tubuli, vars lumen har en diameter på cirka 1 µm. Sekret frigörs från cellerna in i dessa tubuli, som sedan kommer in i lumen i den terminala sekretoriska sektionen. Den totala sekretoriska arean för terminalsektionerna av båda körtlarna når nästan 1,5 m2. Myoepitelceller (myoepiteliocyter) utgör det andra lagret av celler i de terminala sekretoriska sektionerna. Av ursprung är dessa epitelceller, till funktion är de kontraktila element som påminner om muskelceller. De kallas också stjärnepitelceller, eftersom de har en stjärnform och deras processer täcker de terminala sekretoriska sektionerna som korgar. Myoepitelceller finns alltid mellan basalmembranet och epitelcellernas bas. Med sina sammandragningar bidrar de till frigörandet av sekret från ändsektionerna. Systemet med utsöndringskanaler inkluderar interkalära, tvärstrimmiga och interlobulära kanaler och körtelkanalen. De intralobulära interkalära kanalerna i parotidkörteln börjar direkt från dess terminala sektioner. De är vanligtvis mycket grenade. De interkalära kanalerna är fodrade med kubiskt eller skivepitel. Det andra lagret i dem bildas av myoepiteliocyter. I cellerna intill acini finns också elektrontäta granulat innehållande mukopolysackarider, ribosomer och agranulärt endoplasmatiskt retikulum. De tvärstrimmiga salivkanalerna är en fortsättning på de interkalära kanalerna och är också belägna inuti lobulierna. Deras diameter är mycket större än de interkalära kanalerna, och lumen är väl definierad. De tvärstrimmiga kanalerna förgrenar sig och bildar ofta ampulära förlängningar. De är fodrade med enskikts prismatisk epitel. Cellernas cytoplasma är acidofil. I den apikala delen av cellerna syns mikrovilli, sekretoriska granulat med innehåll av varierande elektrondensitet och Golgi-apparaten. I de basala delarna av epitelceller syns tydligt basala strimmor bildade av mitokondrier belägna i cytoplasman mellan cytolemmans veck vinkelrätt mot basalmembranet. I de tvärstrimmiga sektionerna avslöjades cykliska förändringar som inte var associerade med matsmältningsprocessens rytm. De interlobulära utsöndringskanalerna är fodrade med dubbelskikts epitel. När kanalerna förstoras blir deras epitel gradvis flerskiktigt. Exkretionskanalerna är omgivna av lager av lös fibrös bindväv. Kanalen i parotiskörteln, som börjar i sin kropp, passerar genom tuggmuskeln, och dess mun ligger på ytan av kindens slemhinna i nivå med den andra övre molaren (stor molar). Kanalen är fodrad med flerskikts kubiskt epitel, och vid mynningen - med flerskikts skivepitel.

Submandibulära körtlar

Den submandibulära körteln (gll. submaxillare) är en komplex alveolär (på vissa ställen alveolar-tubulär) grenad körtel. Utsöndringens natur är blandad, proteinslem. Ytan på järnet är omgiven av en bindvävskapsel. De terminala sekretoriska sektionerna av den submandibulära körteln är av två typer: protein och protein-slemhinna, men de proteinterminala sektionerna dominerar i den. Sekretoriska granuler av serocyter har en låg elektrondensitet. Ofta innehåller granulerna en elektrontät kärna. De terminala sektionerna (acini) består av 10-18 seromukösa celler, varav endast 4-6 celler är belägna runt lumen av acinus. Sekretoriska granulat innehåller glykolipider och glykoproteiner. De blandade terminalsektionerna är större än de proteinhaltiga och består av två typer av celler - slemhinna och proteinhaltiga. Slemceller (mucocyti) är större än proteinceller och upptar den centrala delen av terminalsektionen. Slemcellernas kärnor är alltid belägna vid sin bas de är kraftigt tillplattade och komprimerade. Cytoplasman hos dessa celler har en cellulär struktur på grund av närvaron av slemsekret i den. Ett litet antal proteinceller täcker slemhinnecellerna i form av en serös halvmåne (semilunium serosum). De äggvita (serösa) halvmånarna hos Giannuzzi är karakteristiska strukturer av blandade körtlar. Mellan körtelcellerna finns intercellulära sekretoriska tubuli. Utanför halvmånecellerna ligger myoepitelceller. De interkalära kanalerna i den submandibulära körteln är mindre grenade och kortare än de i öreskörteln, vilket förklaras av slembildningen av vissa av dessa sektioner under utvecklingen. Cellerna i dessa sektioner innehåller små sekretoriska granuler, ofta med små täta kärnor. De tvärstrimmiga kanalerna i den submandibulära körteln är mycket välutvecklade, långa och starkt grenade. De innehåller ofta förträngningar och ballongliknande expansioner. Det prismatiska epitelet som täcker dem med väldefinierade basala ränder innehåller ett gult pigment. Bland cellerna skiljer elektronmikroskopi flera typer - breda mörka, höga ljusa, små triangulära (dåligt differentierade) och glasformade celler. I den basala delen av höga celler finns många cytoplasmatiska projektioner på sidoytorna. Vissa djur (gnagare) har förutom tvärstrimmiga kanaler granulära sektioner, vars celler ofta har en väl utvecklad Golgi-apparat, ofta belägen i sin basala sektion, och granulat innehållande trypsinliknande proteaser, samt ett antal hormonella och tillväxtstimulerande faktorer. Det har konstaterats att spottkörtlarnas endokrina funktioner (utsöndring av insulinliknande och andra ämnen) är förknippade med dessa avdelningar. De interlobulära utsöndringskanalerna i den submandibulära körteln, belägna i bindvävssepta, är fodrade först med dubbelskiktat och sedan flerskiktigt epitel. Kanalen i den submandibulära körteln öppnar sig bredvid kanalen i den sublinguala körteln vid den främre kanten av tungans frenulum. Dess mun är kantad med skiktat skivepitel. Kanalen i den submandibulära körteln är mer grenad än kanalen i parotiskörteln.

Sublinguala körtlar

Sublingual körtel (gl. sublinguale) är en komplex alveolär-tubulär förgrenad körtel. Utsöndringens natur är blandad, slem-protein, med en övervägande del av slemsekret. Den har tre typer av terminala sekretoriska sektioner: protein, blandat och slemhinna. Proteinterminalsektioner är mycket få till antalet. De blandade terminalsektionerna utgör huvuddelen av körteln och består av proteinhalvmånar och slemceller. Halvmånarna som bildas av seromukösa celler uttrycks bättre i dem än i den submandibulära körteln. De halvmånebildande cellerna i den sublinguala körteln skiljer sig väsentligt från motsvarande celler i öreskörteln och submandibulära körtlar. Deras sekretoriska granulat reagerar på mucin. Dessa celler utsöndrar både protein- och slemsekret och kallas därför seromucösa celler. De har ett högt utvecklat granulärt endoplasmatiskt retikulum. De är utrustade med intercellulära sekretoriska tubuli. De rent slemhinnor i denna körtel består av karakteristiska slemceller som innehåller kondroitinsulfat B och glykoproteiner. Myoepitelelement bildar det yttre lagret i alla typer av ändsektioner. I den sublinguala körteln är den totala arean av de interkalära kanalerna mycket liten, eftersom de under embryonal utveckling är nästan helt slemmade och bildar de slemhinnade delarna av terminalsektionerna. De tvärstrimmiga kanalerna i denna körtel är dåligt utvecklade: de är mycket korta och på vissa ställen frånvarande. Dessa kanaler är fodrade med prismatiskt eller kubiskt epitel, i vilket också basala ränder är synliga, som i motsvarande kanaler i andra spottkörtlar. Cytoplasman i epitelcellerna som kantar de tvärstrimmiga kanalerna innehåller små vesiklar, som anses vara en indikator på utsöndring. De intralobulära och interlobulära utsöndringskanalerna i den sublinguala körteln bildas av tvålagers prismatiskt epitel och vid munnen - av flerskikts skivepitel. Bindvävens intralobulära och interlobulära septa i dessa körtlar är bättre utvecklade än i parotis eller submandibulära körtlar. Vaskularisering. Alla spottkörtlar är rikt försedda med blodkärl. Artärerna som kommer in i körtlarna följer med utsöndringskanalernas grenar. Grenar sträcker sig från dem och matar kanalernas väggar. Vid terminalsektionerna bryts små artärer upp i ett kapillärt nätverk som tätt sammanflätar var och en av dessa sektioner. Från blodkapillärerna samlas blodet in i venerna som följer artärernas förlopp. Spottkörtlarnas cirkulationssystem kännetecknas av närvaron av ett betydande antal arteriovenulära anastomoser (AVA). De är belägna vid körtelns port, vid ingången av kärlen i lobulen och framför kapillärnäten i terminalsektionerna. Anastomos i spottkörtlarna gör det möjligt att avsevärt ändra intensiteten av blodtillförseln till enskilda ändsektioner, lobuli och till och med hela körteln, och följaktligen förändringar i sekretion i spottkörtlarna. Innervation. Efferenta, eller sekretoriska, fibrer i de stora spottkörtlarna kommer från två källor: delar av det parasympatiska och sympatiska nervsystemet. Histologiskt finns myeliniserade och omyeliniserade nerver i körtlarna som följer kärlens och kanalernas förlopp. De bildar nervändar i blodkärlens väggar, vid ändsektionerna och i körtlarnas utsöndringskanaler. Morfologiska skillnader mellan sekretoriska och vaskulära nerver kan inte alltid fastställas. I experiment på den submandibulära körteln hos djur visades det att involveringen av sympatiska efferenta banor i reflexen leder till bildandet av trögflytande saliv som innehåller en stor mängd slem. När parasympatiska efferenta vägar irriteras bildas en flytande proteinsekretion. Tillslutningen och öppningen av lumen hos arteriovenulära anastomoser och terminala vener bestäms också av nervimpulser. Åldersrelaterade förändringar. Efter födseln fortsätter processerna för morfogenes i öreskörteln spottkörtlar till 16...20 år; i detta fall dominerar körtelvävnad över bindväv. Efter 40 år observeras involutiva förändringar, kännetecknade av en minskning av volymen av körtelvävnad, en ökning av fettvävnad och en stark proliferation av bindväv. Under de första 2 levnadsåren producerar parotiskörtlarna huvudsakligen en slemsekretion, från 3:e år till ålderdom - en proteinsekretion, och på 80-talet återigen en övervägande slemsekretion. I de submandibulära körtlarna observeras den fulla utvecklingen av de serösa och slemhinnade sekretoriska sektionerna hos 5 månader gamla barn. Tillväxten av de sublinguala körtlarna, liksom andra, sker mest intensivt under de första två åren av livet. Deras maximala utveckling observeras vid 25 års ålder. Efter 50 år börjar involutionsförändringar. Regeneration. Spottkörtlarnas funktion åtföljs oundvikligen av partiell förstörelse av epitelkörtelceller. Döende celler kännetecknas av stora storlekar, pyknotiska kärnor och tät granulär cytoplasma, starkt färgad med sura färgämnen. Sådana celler kallas svullnadsceller. Återställande av körtelparenkymet utförs huvudsakligen genom intracellulär regenerering och sällsynta delningar av ductala celler.

Svelg, hals, representerar den del av matsmältningsröret och luftvägarna, som är den förbindande länken mellan näs- och munhålan å ena sidan och matstrupen och struphuvudet å andra sidan. Den sträcker sig från basen av skallen till VI-VII halskotorna. Det inre utrymmet i svalget är svalghålan, cavitas pharyngis. Svalget ligger bakom näs- och munhålan och struphuvudet, framför den basilära delen av nackbenet och de övre halskotorna. Enligt de organ som ligger framför svalget kan det delas in i tre delar: pars nasalis, pars oralis och pars laryngea. Den övre väggen av svalget, som gränsar till basen av skallen, kallas valv, fornix pharyngis.

Pars nasalis pharyngis, näsdelen, funktionellt är det en ren andningsavdelning. Till skillnad från andra delar av svalget kollapsar inte dess väggar, eftersom de är orörliga. Den främre väggen i näsregionen är upptagen av choanae. På sidoväggarna finns en trattformad faryngeal öppning av hörselröret (del av mellanörat), ostium pharyngeum tubae. Röröppningen är begränsad upptill och baktill rörrulle, torus tubarius, som härrör från utskjutningen av hörselrörets brosk. Vid gränsen mellan svalgets övre och bakre väggar i mittlinjen finns en ansamling av lymfoid vävnad, tonsilla pharyngea s. adenoidea (därav - adenoider) (hos en vuxen är det knappt märkbart).

En annan ansamling av lymfoid vävnad, parad, ligger mellan svalgöppningen i röret och den mjuka gommen, tonsilla tubaria. Sålunda, vid ingången till svalget finns det en nästan komplett ring av lymfoida formationer: tungans tonsill, två palatinatonsiller, två tubala tonsiller och en faryngeal tonsiller (lymfoepitelial ring, beskriven av N. I. Pirogov).

Pars oralis, mundel, representerar mittsektionen av svalget, som kommunicerar framför genom svalget, kranar, med munhålan; dess bakre vägg motsvarar den tredje halskotan. Den orala delens funktion är blandad, eftersom det är där matsmältnings- och andningsvägarna korsar varandra. Detta kors bildades under utvecklingen av andningsorganen från väggen i primärtarmen. Från den primära näsviken bildades näs- och munhålan, och näshålan visade sig vara belägen ovanför eller så att säga dorsalt till munhålan, och struphuvudet, luftstrupen och lungorna uppstod från den ventrala väggen i munhålan. förtarm. Därför visade sig huvuddelen av matsmältningskanalen ligga mellan näshålan (ovanför och dorsalt) och andningsvägarna (ventralt), vilket orsakade korsningen av matsmältnings- och andningsvägarna i svalget.

Pars laryngea, laryngeal del, representerar den nedre delen av svalget, som ligger bakom struphuvudet och sträcker sig från ingången till struphuvudet till ingången till matstrupen. På framväggen finns ingången till struphuvudet.

Grunden för svalgväggen är det fibrösa membranet i svalget, fascia pharyngobasilaris, som upptill är fäst vid skallens basben, är på insidan täckt med en slemhinna och på utsidan med muskel. Muskelskiktet är i sin tur täckt på utsidan med ett tunnare skikt av fibrös vävnad, som förbinder svalgets vägg med de omgivande organen och övergår till m. buccinator och kallas fascia buccopharyngea.

Nässlemhinnan Svalget är täckt med cilierat epitel i enlighet med andningsfunktionen i denna del av svalget, medan epitelet i de nedre delarna är flerskiktigt skivepitel. Här får slemhinnan en slät yta som underlättar glidningen av matbolus under sväljning. Detta underlättas också av utsöndringen av de slemkörtlar som är inbäddade i den och musklerna i svalget, belägna längsgående (dilatatorer) och cirkulärt (konstrictorer). Det cirkulära lagret är mycket mer uttalat och bryts upp i tre kompressorer (fig. 120), belägna i ^ 3 våningar: den övre, constrictor pharyngis superior, den mellersta, constrictor pharyngis medius och den nedre, constrictor. pharyngis inferior. Börjar på olika punkter: på benen i skallbasen (tuberculum pharyngeum i nackbenet, processus pterygoideus sphenoid), på underkäken (linea mylohyoidea), på tungroten, hyoidbenet och brosk hos struphuvudet (tyreoidea och cricoid), muskelfibrerna på varje sida går tillbaka och ansluter till varandra och bildar en sutur längs mittlinjen av svalget, raphe pharyngis. De nedre fibrerna i den nedre svalgkonstriktorn är nära förbundna med muskelfibrerna i matstrupen. De längsgående muskelfibrerna i svalget är en del av två muskler:

1. M. stylopharyngeus, stylopharyngeus muskel, utgår från processus styloideus, går ner och slutar dels i själva svalgets vägg, dels fäst vid sköldkörtelbroskets övre kant.

2. M. palatopharyngeus, velofaryngeal muskel(beskrivs ovan, se "Mjuk gom").

Handlingen att svälja. Eftersom skärningspunkten mellan andningsorganen och matsmältningsorganen sker i svalget, finns det speciella anordningar som separerar andningsorganen från matsmältningsorganen under sväljningshandlingen.

Genom att dra ihop tungans muskler pressas matbolusen av baksidan av tungan mot den hårda gommen och trycks genom svalget. I detta fall dras den mjuka gommen uppåt (förkortas mm. levator veli palatini och tensor veli parati-ni) och närmar sig svalgets bakre vägg (förkortas m. palatopha-ryngeus). Således är den nasala delen av svalget (andningsorganen) helt separerad från den orala delen. Samtidigt drar musklerna ovanför hyoidbenet struphuvudet uppåt och tungroten genom att dra ihop m. hyoglossus sjunker nedåt; den trycker på epiglottis, sänker den senare och stänger därigenom ingången till struphuvudet (luftvägarna). Därefter inträffar en sekventiell sammandragning av svalgkonstriktorerna, som ett resultat av vilket matbolus skjuts mot matstrupen. De längsgående musklerna i svalget fungerar som hissar: de drar svalget mot matbolusen.

Klassificering av tonsillit av I. B. Soldatov

Klassificering av kronisk tonsillit av B. S. Preobrazhensky

Klassificering av kronisk tonsillit av L. A. Lukovsky

Komplikationer av bihåleinflammation

Lokala purulenta-inflammatoriska processer:

• Rhinogena intraorbitala komplikationer
• Intrakraniell
• Osteomyelit i frontalbenet eller överkäken.

Intraorbitala komplikationer: kontaktväg för penetration – förekomsten av vanliga tunna benväggar med omloppsbanan. Hematogen väg (via främre och bakre etmoida artären och venen).

Klinisk bild:

1. Allmänna symtom: allmänt inflammatoriskt, berusande
2. Rhinogena symtom (näsböld, abscess i nässkiljeväggen, tecken på purulent bihåleinflammation).
3. Orbital funktioner:

• 
  Reaktivt ödem - ofta hos barn med patologi i näsans mjuka vävnader, bihåleinflammation, emoidit, etc. En initial, icke-purulent process. Smärtfri, mild svullnad.
• 
  Osteoperiostit i orbitalväggen - smärta i orbitalområdet ökar med trycket på orbitalklotet, med rörelse av ögongloberna, skleral injektion, etc.
• 
  Subperiosteal abscess - allt som är karakteristiskt för osteoperiostit i kombination med förskjutning av ögongloberna uppåt (om maxillär sinus), nedåt (om frontal bihåleinflammation), lateralt - med etmoidit. En böld som buktar ut i orbitalhålan.
• 
  Retrobulbar abscess – svår smärta, svår exoftalmos, begränsad rörlighet i ögongloberna.
• 
  Orbital phlegmon - exoftalmos, oftalmoplegi (fullständig orörlighet), etc.

Behandling: kirurgisk öppning av den orsakande sinus genom extern åtkomst, kirurgiskt ingrepp på vävnaderna i omloppsbanan. Med lämplig terapeutisk behandling (mycket intensiv).

Föreslår att man särskiljer tre former av kronisk tonsillit:
A. Kompenserad.(Denna form representerar en vilande plats för kronisk infektion i tonsillerna.)

B. Subkompenserad.(frekventa exacerbationer observeras. På grund av en signifikant minskning av kroppens allmänna reaktivitet och dess allergier finns det ett tillstånd av instabil, ofullständig kompensation.

B. Dekompenserad.(Dekompenserad kronisk tonsillit inkluderar former som uppstår med lokala och allmänna komplikationer (parotonsillit, parafaryngit, tonsillogen förgiftning), och former av kronisk tonsillit som uppstår med tonsillogena infektions-allergiska sjukdomar i organ och system (reumatism, nefrit).

I. Enkel form. Detta inkluderar fall av kronisk halsfluss som endast inträffar med lokala symtom, subjektiva klagomål och objektiva tecken på sjukdomen, med frekvent halsont och i andra fall - utan upprepade halsont ("icke-angina" kronisk tonsillit).

II. Toxicallergisk form. Uppstår som ett resultat av en kränkning av skyddande och adaptiva mekanismer. Detta inkluderar former av kronisk tonsillit som uppstår med låggradig feber och symtom på tonsillogen förgiftning; Tonsillo-hjärtsyndrom etc. diagnostiseras ofta. Betydelsen av toxisk-allergiska manifestationer varierar, och därför är det lämpligt att skilja mellan grad 1 (med lindrigare symtom) och grad 2 (med betydligt mer uttalade fenomen).

I. Akut.
1. Primär: katarral, lakunär, follikulär, ulcerös membranös tonsillit.
2. Sekundär:
a) för akuta infektionssjukdomar - difteri, scharlakansfeber, tularemi, tyfoidfeber;
b) för sjukdomar i blodsystemet - infektiös mononukleos, agranulocytos, alimentärtoxisk aleukemi, leukemi.

II. Kronisk.
1. Ospecifik:
a) kompenserad form;
b) dekompenserad form.
2. Specifik: för infektiösa granulom - tuberkulos, syfilis, sklerom.

Patoanatomisk klassificering av kronisk tonsillit V. N. Zak

1. Kronisk ytlig tonsillar lacunit, ulcerös eller icke-ulcerös. Den inflammatoriska processen är lokaliserad främst i tonsillernas lakuner.
2 A. Kronisk parenkymal tonsillit (akut). De största förändringarna observeras i lymfadenoidvävnaden (härdar för uppmjukning, suddighet av folliklarnas gränser).
2 B. Ytlig kronisk parenkymal sklerotisk tonsillit. Den rikliga proliferationen av bindväv i tonsillernas parenkym kommer i förgrunden.
3. Djup kronisk parenkymal sklerotisk tonsillit.

Den lymfepitelial svalgringen är en stor ansamling av lymfoid vävnad i slemhinnan i de övre luftvägarna, som inkluderar svalg, lingual, larynx, tubal och palatina tonsiller, såväl som enstaka folliklar utspridda i slemhinnan i svalget och munhålan. . Det finns ansamlingar av lymfoid vävnad på de bakre och laterala väggarna i svalget, i de pyriforma bihålorna och i området av struphuvudets ventriklar.

Lymfoidapparaten i svalget är placerad på ett ringliknande sätt, varför den kallades "lymfadenoid svalgringen" av Waldeyer-Pirogov.

Tecken, särskiljande palatinmandlar från andra lymfoida formationer av svalget:

· I palatinerna i tonsillerna finns lakuner som förvandlas till kryptor, som förgrenar sig på ett trädliknande sätt upp till 4-5 ordningar och sprider sig över hela tonsillens tjocklek, medan de lingual och svalg I tonsillerna finns inga kryptor, utan räfflor eller klyftor utan grenar.

· Lymfoepitelial symbios har sina egna egenskaper: i alla tonsiller, utom palatintonsillerna, sträcker den sig bara till deras yta. I de palatina tonsillerna är lymfmassan i kontakt med epitelet på en stor yta av kryptväggarna. Epitelet här är lätt permeabelt för lymfocyter och antigen i motsatt riktning, vilket stimulerar produktionen av antikroppar.

· Palatinmandlarna är omgivna av en kapsel - ett tätt bindvävsmembran som täcker tonsillen på laterala sidan. Den nedre polen och svalgytan på tonsillen är fria från kapseln. Faryngeal och lingual tonsiller har ingen kapsel.

· I den paratonsillära vävnaden i den övre polen av palatinatonsillerna finns ibland Webers slemkörtlar, som inte kommunicerar med krypterna.

· Lymfadenoidvävnad genomgår omvänd utveckling över tid. Farynxtonsillen genomgår involution från 14-15 års ålder, den tunga tonsillen når sin maximala utveckling med 20-30 år. Involution av palatinmandlarna börjar också vid 14-15 års ålder och kvarstår till hög ålder.

Den huvudsakliga funktionen av tonsillerna ärär bildningen av lymfocyter - lymfopoes. Lymfopoiesis inträffar i folliklarnas centra, sedan, vid mognad, skjuts lymfocyter till folliklarnas periferi, varifrån de kommer in i lymfbanorna och det allmänna lymfflödet, såväl som till ytan av tonsillerna. Förutom folliklar kan bildningen av lymfocyter även ske i den lymfoida vävnaden som omger folliklarna.

De deltar också i bildandet av immunitet(antikroppsbildning), särskilt i unga år. Detta underlättas av det faktum att placeringen av palatinmandlarna på vägen till huvudingången för olika smittsamma patogener och giftiga produkter säkerställer nära kontakt mellan tonsillernas slemhinna och bakteriemedlet, och detta i sin tur ligger till grund för detta. bildandet av immunitet. Själva strukturen av krypterna - deras trånghet och slingrande, den stora totala ytan av deras väggar - bidrar till långvarig kontakt med antigener och lymforetikulär vävnad i tonsillen.

Palatine tonsiller utföra eliminering funktion genom att delta i avlägsnandet av överflödiga lymfocyter. Det stora kontaktområdet mellan lymfadenoidvävnad och epitelet i krypterna spelar en viktig roll i migrationen av lymfocyter över ytan av slemhinnan i tonsillerna, vilket upprätthåller en konstant nivå av lymfocyter i blodet.

Många forskare erkänner enzymatisk funktion tonsiller i svalgringen, i synnerhet de palatinska tonsillerna. Biokemiska analyser gjorde det möjligt att upptäcka olika enzymer i tonsillernas vävnad, såväl som i migrerande lymfocyter - amylas, lipas, fosfatas, etc., vars innehåll ökar efter att ha ätit. Detta faktum bekräftar deltagandet av palatinmandlarna i oral matsmältning.

Den höga förekomsten av faryngealt lymfosarkom, som står för upp till 13 % av alla maligna tumörer i detta område, kombineras med en ökning av antalet extranodala former av non-Hodgkin-lymfom (NHL). Denna sjukdom visar sig ofta som en lokal eller regional tumör risken att utveckla sjukdomen ökar med åldern och når en topp vid 80–90 års ålder. Det finns inga patognomoniska symtom och syndrom för NHL. Den kliniska bilden beror på tumörfokusets placering. Frågorna om diagnos och behandling av patienter med orofaryngeala tumörer är de svåraste inom onkologi. Detta beror på svalgets anatomiska struktur och topografi, tumörprocessens latenta förlopp, tidig metastasering, mångfalden av kliniska manifestationer och svårigheterna med differentialdiagnos. Läkare vid första kontakt är inte tillräckligt bekanta med de kliniska manifestationerna och diagnostiska protokollen vid poliklinisk skede av maligna tumörer i svalget. I detta avseende bör vår föreslagna kompileringsalgoritm för att diagnostisera denna sjukdom i öppenvårdsstadiet för alla primära kontaktläkare byggas i en enda riktning: det är nödvändigt att misstänka och utesluta en malign neoplasm i orofarynx. Demonstration av effektivitet och uthållighet när det gäller att samordna medicinska specialisters insatser på detta problem är internisters och familjeläkares avgörande roll.

algoritm.

medicinska fel

kliniska manifestationer

extranodala former av non-Hodgkins lymfom (NHL)

lymfosarkom i svalget

1. Ashurov Z.M. Non-Hodgkin lymfom i svalgringen Pirogov–Waldeyer /Z.M. Ashurov, S.V. Synebogov, L.B. Denisova et al. // Bulletin of Otorhinolaryngology. – 2004. – Nr 4. – s. 54-56.

2. Butenko A.V. Orsaker till medicinska fel i klinisk onkologi och sätt att förebygga dem / A.V. Butenko // Biträdande överläkare: kliniskt arbete och läkarundersökning. – M.: MCFR, 2011. – Nr 6. – S. 94-101.

3. Vashakmadze L.A., Khomyakov V.M., Volkova E.E. Omfattande prevention av postoperativa komplikationer under kirurgisk och kombinerad behandling av patienter med bröstcancer i matstrupen. – M.: FSBI “MNIOI im. P.A. Herzen" Rysslands hälsoministerium, 2013. – P.7.

4. Davydov M.I. Onkologi: lärobok / M. I. Davydov, Sh Kh. – M.: GEOTAR-Media, 2010. – S. 288.

5. Zaikov S.V. Differentialdiagnos av lymfadenopatisyndrom // Klinisk immunologi. Allergologi. Infektologi. – 2012. – Nr 4. – S. 16-24.

6. Ismagulova E.K. Maligna neoplasmer i den lymfoida ringen i svalget (klinik, diagnos, behandling) Sammanfattning av Dr. Avhandlingar – M., 2005. – S. 206.

7. Kliniskt protokoll ”Non-Hodgkin lymfom” // Medicinsk informationsplattform http://diseases.pdl.kz/disease/view/MTM2MjU%3D/fDB8 (tillträdesdatum: 2015-10-18).

8. Poddubnaya I.V., Demina E.A. Diagnos och bestämning av prevalensen (stadieindelningen) av non-Hodgkin-lymfom // Praktisk onkologi. – 2004. – T.5. – Nr 3. – S. 176-184.

9. Ponomareva O.V., Yurchenko O.V. Non-Hodgkin maligna lymfom från marginalzonceller: diagnos och behandling // Onkologi. – 2013. – T.15. – Nr 3. – S. 241-253.

10. Order från det ryska vetenskapliga centret för röntgenradiologi vid ministeriet för hälsa och social utveckling daterad 20 september 2010 nr 92-0 "Behandling av non-Hodgkins lymfom." Kliniskt protokoll C82-C85/10.

11. Order från Rysslands hälsoministerium daterad 15 november 2012 nr 915n "Om godkännande av förfarandet för att tillhandahålla medicinsk vård till den vuxna befolkningen inom onkologiområdet."

12. Hanson K.P., Imyanitov E.N. Epidemiologi och biologi av non-Hodgkin lymfom // Praktisk onkologi. – 2004. – T.5. – Nr 3. – S. 163-168.

13. En prediktiv modell för aggressivt non-Hodgkins lymfom. The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project // New Engl. J. Med. - 1993. - vol. 329. – sid. 987 - 994.

14. Carbone P.P., Kaplan H.S., Musshoff K. et al. Rapport från kommittén för klassificering av Hodgkins sjukdom //Cancer Res.. - 1971. - vol. 31. – r. 1860 - 1861.

I Ryssland står lymfosarkom för 5 % av alla maligna tumörer och är dödsorsaken från maligna tumörer i 1,7 % av fallen. Antalet extranodala former av non-Hodgkin-lymfom (NHL) ökar över hela världen och står för 24–48 % av nydiagnostiserade NHL och visar sig ofta som lokala eller lokoregionala tumörer. I NHL klassificeras lesioner av Pirogov-Waldeyer-ringen som extranodala lesioner och förekommer i 19,4 % av fallen. Frekvensen av svalglymfosarkom är upp till 13 % av alla maligna tumörer i detta område, och risken för att utveckla sjukdomen ökar med åldern och når en topp vid 80-90 år.

Det finns inga patognomoniska symtom och syndrom för NHL. Den kliniska bilden beror på tumörfokusets placering.

Diagnos och behandling av patienter med orofaryngeala tumörer är ett allvarligt problem inom onkologi. Detta beror på svalgets anatomiska struktur och topografi, tumörprocessens latenta förlopp, tidig metastasering, mångfalden av kliniska manifestationer och följaktligen svårigheterna med differentialdiagnos.

Läkare vid första kontakt är lite bekanta med de kliniska manifestationerna (särskilt i ett tidigt skede) och diagnostiska protokoll vid poliklinisk skede av maligna tumörer i svalget, så fel uppgår till 60-80%. I detta avseende presenterar vi vår egen kliniska observation.

Patient D., 70 år gammal, klagade över en känsla av "kvävning och en klump" i halsen. Jag var sjuk i ca 1,5 månad. Hon kontaktade självständigt en otorhinolaryngolog (besök 1), som diagnostiserade kronisk tonsillit, för vars förvärring lokal behandling föreskrevs. Det blev ingen förbättring av tillståndet, så jag konsulterade en allmänläkare på min bostadsort. Under de senaste 5 åren har hon regelbundet observerats på kliniken för hypertoni; det fanns ingen historia av frekvent akut tonsillit vid ung ålder.

Undersökning av husläkare: tillståndet är tillfredsställande. T-36.60S; RR-18 per 1 min., HR-70 per 1 min., BP - 140/90 mm Hg. Konst. Huden och slemhinnorna är rena, ljusrosa. De submandibulära lymfkörtlarna (LN) är förstorade mer till vänster upp till 1,8 cm i diameter, rörliga, måttligt smärtsamma. Den bakre väggen av svalget är blekrosa, de palatina tonsillerna är hypertrofierade till 2: a graden. I lungorna är andningen vesikulär. Hjärtljud är tydliga, rytmen är korrekt. Det fanns inga patologiska förändringar i andra organ. Preliminär diagnos: kronisk tonsillit, dekompensation, remission. Bilateral lymfadenopati (LA) i den submandibulära regionen.

Undersökningsresultat: fullständigt blodvärde (CBC) nr 1 (beräknat på en analysator utan Le-formel) - normalt. Odling av tonsillerna: Klebsiella pneumoniae +++, känslig för ciprofloxacin. På grund av avsaknaden av positiv dynamik efter en 7-dagars kur med ciprofloxacin remitterade husläkaren patienten till en konsultation med en otolaryngolog för att utesluta cancer i svalget.

Diagnosen av sjukhusets näs- och halsläkare (besök 2) är peritonsillär abscess; Den öppnades och tömdes. UAC nr 2 (beräkning på en analysator utan Le-formel) är normen.

Patienten skrevs ut för poliklinisk uppföljningsbehandling i tillfredsställande skick. Efter 2 veckors poliklinisk behandling (amoxiclav 2,0 per dag i 14 dagar; novokainblockader; UHF i submandibulärområdet) förstärktes kvävningskänslan och en klump i halsen. Objektivt sett: lymfadenopati i den submandibulära regionen kvarstod; Palatinmandlarna ökade till 3:e graden, för vilket patienten åter remitterades till husläkaren för vidare undersökning.

Otorhinolaryngolog (besök 3) gjorde en punktering av bukhinnevävnaden på grund av misstänkt tumör i tonsillerna. Prickad linje - cytogram av inflammation. Patienten skrevs ut med rekommendationer för vidare undersökning på poliklinisk basis.

SCT av orofarynx, cervikala och axillära lymfkörtlar: CT-tecken på systemisk cervikal lymfadenopati, måttlig lymfadenopati i axillära lymfkörtlar på båda sidor.

Blodprov för CMV (IgG): hög positiv titer 1:160 Me/ml.

Tandläkare, endokrinolog, phthisiatrician - ingen patologi.

Immunogram: tecken på en inflammatorisk process. Avidity till CMV är mer än 90%.

Endoskopi: erytematös gastroduodenopati, larynxasymmetri.

UAC nr 3 (beräkning på en analysator utan Le-formel) är normen.

Onkologs slutsats (besök 1): kronisk tonsillit, hypertrofi av palatinatonsiller, grad 2-3. Kronisk regional ospecifik cervikal lymfadenit. Kronisk CMV-infektion. Inga tillförlitliga data om onkopatologi i ÖNH-organen har identifierats. Behandling ordinerades: hexalisera, bronchomunal, cykloferon enligt schemat, cetrin, ultraviolett bestrålning av näsan, orofarynx. Det fanns ingen regression av symtomen under behandlingen; Klagomål om heshet, kraftig mun- och nästorrhet, kvävning när man äter, trötthet i ansiktsmusklerna vid tuggning och smärta i fotlederna tillkom. Objektivt: bilateral LA av submandibulär regionen, mer till vänster, och hypertrofi av palatintonsiller upp till 3:e graden.

På grund av misstanke om Sjögrens syndrom undersöktes hon av en reumatolog, som rekommenderade en biopsi av de submandibulära lymfkörtlarna.

CBC nr 4: erytrocyter-5,0x1012/l, hemoglobin-142g/l, trombocyter-130,0x109/l, leukocyter-11,6x109/l (beräkning av Le-formel manuellt): lymfocyter-15%, monocyter-13%, metamyelocyter - 1%, myelocyter-1%, p/i-16%, s/i-51%, eos -2%, plasmaceller -1%, ESR-27 mm/h.

Trots de framväxande hematologiska förändringarna, på grund av prioriteringen av symtom på ökande "kvävning i halsen", lades patienten återigen in på sjukhus i ÖNH-kliniken (besök 4), där en biopsi av höger palatin-tonsil utfördes. Biopsi visar tecken på inflammation. Fick behandling med systemiska glukokortikosteroider; urladdat med liten förbättring.

Husläkaren hänvisade återigen till onkologen (besök 2), som gjorde en lymfkörtelbiopsi.

Slutsats av patohistologiska och immunhistokemiska studier av LN-biopsi: NHL av B-cellslinjäritet. Hög nivå av proliferativ aktivitet (den mest troliga blastoidvarianten av mantelzonslymfom).

Bronkoskopi avslöjade en tumör i nasofarynx och svalget.

Slutlig klinisk diagnos: B-cells non-Hodgkin-lymfom (blastoid variant av mantelzonslymfom), primär lesion av palatinatonsiller, nasofarynx, submandibulär, cervikala, supraklavikulära, axillära lymfkörtlar, mediastinum, stadium IV, stadium II. gr.

Patienten överfördes för observation till det regionala kliniska onkologiska centret. 6 kurer polykemoterapi (PCT) gavs: Mabthera, cyklofosfamid, vinkristin, adrioblastin, prednisolon, men trots detta dog patienten. 14 månader gick från de första symtomen på sjukdomen till diagnos och 28 månader till döden.

Det nuvarande tillståndet för klinisk onkologi tillåter oss att hävda att det finns en verklig möjlighet att uppnå ett stabilt botemedel eller långvarig remission hos majoriteten av patienter med maligna tumörer, förutsatt att sjukdomen identifieras i tid och adekvat behandling ordineras. Det är särskilt olyckligt när det finns tumörer av visuella lokaliseringar, och den "diagnostiska attityden", otillräcklig och (eller) felaktig användning av diagnostiska metoder eller partisk tolkning av kliniska symtom leder specialistläkaren bort från den verkliga kliniska bilden av sjukdomen.

Detta kliniska exempel fick oss att arbeta på misstag med den resulterande vägledningen för handling, och inte "kasta sten i någons trädgård."

Analys av detta fall med ett ganska tidigt besök hos en otorhinolaryngolog och en sen "kollektiv" diagnos av NHL av specialistläkare ledde till behovet av att söka efter dokument - protokoll för hantering av patienter med neoplasmer i orofarynx för primärvårdsläkare. Samtidigt är det känt att den låga prevalensen inte tillåter en forskare att samla stor erfarenhet av att diagnostisera denna patologi, och detta ger upphov till motsvarande svårigheter och "naturliga" fel. Majoriteten av patienterna (96,18%) med tumörer i hypofarynx läggs in på sjukhuset när processen är stadium III och IV, och 57,38% av dem har redan regionala metastaser i de cervikala lymfkörtlarna.

Studien av diagnostisk litteratur delades in i 2 områden: "en patient över 60 år med tonsillhypertrofi av 2:a graden eller högre kom till mötet"; "En patient över 60 år med LA kom för ett möte."

Det visade sig att det inte finns någon klarhet om informationsinnehållet i olika forskningsmetoder och deras roll i den aktuella diagnosen av NHL. En tydlig algoritm för diagnostiska åtgärder för primära kontaktläkare har inte utvecklats. Det är inte klart om det finns några kliniska egenskaper för att skilja mellan den primära tumören, metastaserande lesioner och andra maligna tumörer i svalgringen. Med allt detta har onkologer protokoll för differentierad behandling av NHL.

Diagnos av maligna neoplasmer i Pirogov-Waldeyer svalgring är helt klart ett tvärvetenskapligt problem som kräver ansträngningar från inte bara kliniker - otorhinolaryngologer, onkologer, onkohematologer, men också diagnostiska radiologer, sonologer, endoskopister, cytologer, etc. Det bör noteras att den nödvändiga ömsesidiga förståelsen och interaktionen inte alltid existerar mellan dessa specialister, särskilt om de inte är belägna "inom samma väggar." Och ju bredare kretsen av dessa läkare blir, desto mer tid ägnas åt kaotiskt ordinerade, inklusive dyra, diagnostiska metoder, desto sämre blir responsen på PCT och livsprognosen. Det senare i NHL bestäms av International Prognostic Index (IPI), som utvärderar 5 indikatorer: ålder över 60 år; ökade LDH-nivåer (vilket värde som helst över det normala); antal extranodala lesioner >1; allmän status motsvarande ≥ grad 2 på ECOG-skalan (Eastern Cooperative Oncology Group); III-IV stadier (Ann Arbor Classification, AAC, 1971). Varje ogynnsam MPI-indikator får 1 poäng. Närvaron av två eller flera punkter påverkar prognosen för sjukdomen negativt, oavsett den morfologiska varianten av NHL.

Därför bör den avgörande samordnande rollen inom diagnostik i öppenvårdsstadiet spelas av den behandlande läkaren och inte av den konsulterande läkaren. Den föreslagna algoritmen kommer att göra det möjligt att systematisera alla patientforskningsdata i en hand inom en kortare tidsram, snarare än att låta läkaren bara vara en "tväravdelnings-interdisciplinär dispatcher."

Sammanställningsprotokollet för att diagnostisera NHL i primärvården som vi föreslår ska byggas i en enda riktning: "om en patient över 60 år kommer till mötet med hypertrofi av tonsillerna och regional lymfadenopati" - det är inte en banal inflammation! !! (även om det finns en historia av kroniska sjukdomar i orofarynx sedan barndomen). Först och främst är det nödvändigt att misstänka och utesluta en malign neoplasm i orofarynx med lymfadenopati. Uppvisningen av effektivitet och uthållighet av den första kontaktläkaren för att samordna medicinska specialisters ansträngningar för detta problem är nyckeln till diagnostisk framgång och patientens livsprognos.

Algoritm för att diagnostisera maligna neoplasmer i orofarynx i öppenvårdsstadiet:

1. Alarmerande tidigare frånvarande obehag: känsla av en främmande kropp i svalget, lokal smärta, ökad salivutsöndring, nästäppa hos en patient över 60 år.

2. En detaljerad historia med särskild uppmärksamhet på förekomsten av symtom på berusning, debut i halsfluss vid denna ålder och tillväxthastigheten av lymfkörtlar. Enbart LN-storlek gör det vanligtvis inte möjligt att förutsäga etiologin för LA.

3. Grundlig palpationsundersökning av alla grupper av perifera lymfkörtlar, lever och mjälte. I de flesta fall anses den normala storleken på lymfkörtlar hos vuxna inte vara mer än 1 cm i diameter. Ett ulnart LN mer än 0,5 cm i diameter och ett inguinalt LN mer än 1,5 cm i diameter bör anses vara patologiskt förändrat. När LN-volymen inte är mer än 1 cm2 noteras reaktivt LA oftare, och när LN-volymen är mer än 2 cm2 bör en tumör eller granulomatös process misstänkas.

4. Algoritm för rutinmässig paraklinisk undersökning efter den första undersökningen av patienten:

• allmänt blodprov med bestämning av trombocytantal, leukocytformel (manuell räkning);
• allmän urinanalys;
• biokemiskt blodprov (LDH, kreatinin, bilirubin, totalt protein, AST, ALT, alkaliskt fosfatas, urinsyra, akutfasindikatorer, K+, Na+, Ca2+)
• bestämning av markörer för hepatit B och C, HIV;
• Röntgen av bröstorganen i 2 projektioner;
• Ultraljud av levern, mjälten;
• Ultraljud av drabbade perifera lymfkörtlar;
• undersökning av en otorhinolaryngolog (tillstånd av palatina tonsiller och nasofarynx) med fibrolaryngoskopi. Fiberendoskopi - för att identifiera en malign tumör i hypofarynxen i de tidiga stadierna i närvaro av några dysfagiska fenomen; indirekt spegelhypofaryngoskopi är framgångsrik när tumören växer exofytiskt och ligger i den proximala (membranösa) delen av struphuvudet.

5. Bestäm MPI. ECOG-skala nivå 0 - kan utföra normala fysiska aktiviteter utan begränsningar; 1 - begränsning av kraftig fysisk aktivitet; ambulatorisk behandling; kan utföra enkla eller stillasittande aktiviteter, till exempel: lätt arbete hemma, som kontorsarbetare; 2 - poliklinisk behandling; kan ta hand om sig själv, men är inte kapabel till något slags arbete; tillbringar mer än 50 % av tiden utanför sängen; 3 - begränsad förmåga att ta hand om sig själv, men måste spendera mer än 50% av tiden i sängen eller sittande; 4 - fullständig oförmåga; helt oförmögen att ta hand om sig själv; helt begränsad till säng eller stol; 5 - död.

6. I fall av ineffektivitet av konservativa diagnostiska åtgärder utförda inom 10 dagar och i frånvaro av lokala manifestationer av banala sjukdomar, är ytterligare studier nödvändiga (kompetensen hos medicinska specialister):

a) biopsi av lymfkörtlar, om lymfkörtlarna förblir förstorade i diameter mer än 1 cm i mer än 1 månad utan fastställda skäl. Den tidigast uppträdande lymfkörteln (förutom de inguinala) avlägsnas helt, som inte bör skadas mekaniskt. En punkteringsbiopsi (cytologisk undersökning) räcker inte för initial diagnos!;

b) histologiska och immunhistokemiska studier av lymfkörtlar eller tumörer;

c) Röntgen (med eller utan kontrast) och datortomografi (CT) metoder är informativa (grad av tumörspridning, svårighetsgrad av svalgsjukdomar) endast när laryngofarynxtumören når en viss volym, men är inte en tillräcklig grund för att diagnostisera neoplasmer av denna lokalisering.

7. De organ från vilka patienten upplever besvär bör utsättas för ytterligare undersökning (blodtyp och Rh-faktor; CT-skanning av bröst, buk, bäcken; trepanobiopsi och myelogram; galliumscintigrafi; osteoscintigrafi - enligt indikationer).

Kosykh N.E., doktor i medicinska vetenskaper, professor, chef. en kurs i onkologi vid avdelningen för sjukhuskirurgi med en kurs i onkologi vid Far Eastern State Medical University vid Rysslands hälsoministerium, Khabarovsk;

Ushakova O.V., doktor i medicinska vetenskaper, docent vid institutionen för allmänmedicin och förebyggande medicin, KGBOU DPO "IPKSZ", Khabarovsk.

Bibliografisk länk

Vi uppmärksammar tidskrifter utgivna av förlaget "Academy of Natural Sciences"