Är det möjligt att bli gravid med multipel skleros? Inte en kontraindikation: graviditet och förlossning med multipel skleros. Är det nödvändigt att avbryta graviditeten hos patienter med multipel skleros? Och hur man upprätthåller graviditet hos kvinnor med denna sjukdom

För offert: Kotov S.V., Yakushina T.I. Multipel skleros och graviditet. Funktioner i graviditetsförloppet, förlossningen och postpartumperioden hos kvinnor som lider av multipel skleros. Resultat av observationer av patienter i denna grupp i Moskva-regionen // RMZh. 2015. Nr 12. S. 720

Introduktion

Multipel skleros (MS) är en kronisk progressiv sjukdom i centrala nervsystemet, som främst drabbar unga människor i arbetsför ålder och leder till en gradvis utveckling av bestående funktionsnedsättning. Sjukdomen kännetecknas av en mängd olika kliniska manifestationer. Avsaknaden av en fullständig förståelse för sjukdomens etiologi och patogenes, svårigheterna med behandling, såväl som de betydande ekonomiska kostnaderna för att tillhandahålla vård till sådana patienter gör problemet med MS-behandling relevant i alla länder i världen. Nyligen genomförda epidemiologiska studier har visat att Ryssland ligger i medelriskzonen när det gäller förekomsten av denna sjukdom, och enligt olika författare varierar frekvensen av MS från 15,4 till 54,4 per 100 tusen invånare. Kvinnor lider oftare av denna sjukdom (förhållande mellan män och kvinnor 1:1,99). Det noteras att hos 70 % av patienterna börjar MS mellan 20 och 40 års ålder.

Under de senaste åren har följande trender observerats: en ökning av dess prevalens, en ökning av antalet fall av MS i "atypiska" åldersgrupper, d.v.s. med debut under 18 år och över 45 år, antalet patienter bland barn och ungdomar har särskilt ökat. Ökningen av det totala antalet MS-patienter är associerad både med en verklig ökning av incidensen och förväntad livslängd för patienter, och med förbättrad diagnos av sjukdomen.

Diagnosen MS ställs baserat på klinisk uppföljning av patienter och kontrastförstärkt magnetisk resonanstomografi (MRT). MS anses bekräftad om processen är utbredd i rum och tid (McDonald-kriterier 2005 och 2010). Sjukdomen uppträder i vågor, med exacerbationer och remissioner, eller har ett primärt eller sekundärt progressivt förlopp.

Patogenetisk immunmodulerande terapi för MS syftar till att behandla exacerbationer, förebygga dem och öka perioden av remission. Exacerbationer av sjukdomen kontrolleras av korta kurer av hormonbehandling (pulsbehandling med metylprednisolon) och/eller plasmaferes. För att förebygga exacerbationer ordineras läkemedel som modifierar MS-förloppet (förkortat MTMS), som delas in i första generationens läkemedel (interferon beta, glatirameracetat) och andra (nya) (natalizumab, fingolimod) generationens läkemedel, immunglobuliner . Dessutom behöver patienterna symtomatisk behandling för att eliminera de symtom på sjukdomen som stör vardagen. Social anpassning är också nödvändig, vilket gör att de kan anpassa sig till de existerande manifestationerna av sjukdomen och maximera sin livskvalitet.

På grund av den utbredda förekomsten av MS bland kvinnor i reproduktiv ålder måste en neurolog ofta fungera som expert på att planera och hantera graviditet. Mest av allt är patienterna intresserade av frågor om sannolikheten att ärva MS, riskerna förknippade med graviditet, förlossning och behovet av att avbryta läkemedel som ändrar förloppet av MS (DMT), möjligheten att amma och prognoser för det fortsatta förloppet av MS. sjukdomen. Fram till 90-talet. förra seklet uttrycktes motstridiga åsikter om graviditetens effekt på MS-förloppet. Under de senaste 20 åren har det skett en global invertering av synen på detta problem, på grund av ett antal orsaker: uppkomsten av DMT, som avsevärt förbättrade patienternas livskvalitet och bromsade sjukdomens utveckling; publicering av resultaten av internationella observationer av graviditetsförloppet hos patienter med MS (PRIMS); Vissa framsteg har gjorts när det gäller att studera sjukdomens patogenes. Ett antal studier har visat att frekvensen av komplikationer under graviditet och förlossning hos patienter med MS överensstämmer med den i allmänheten och graviditeten i sig har en positiv stabiliserande effekt på sjukdomsförloppet. Trots ett stort antal studier är problemet med graviditet vid MS fortfarande helt olöst.

Låt oss titta på de vanligaste frågorna som patienter och läkare oundvikligen möter.

Fråga 1: Är MS en ärftlig sjukdom? Vad är risken med att få ett potentiellt sjukt barn? Vad är sannolikheten för att sjukdomen manifesterar sig i efterföljande generationer?

MS är inte en genetisk sjukdom som förekommer i familjer, men det finns en genetisk predisposition för att utveckla den. En studie med tvillingmetoden visade att sannolikheten att utveckla MS hos den andra enäggstvillingen är 30 %, medan den hos den heterozygota tvillingen endast är 4 %. Ärftlig predisposition bekräftas också av det faktum att i par visar 14 % av kliniskt friska enäggstvillingar med MS förändringar som är typiska för MS på MRT.

För befolkningen som helhet är risken att utveckla sjukdomen inte så hög: den är 0,2 %; i familjer med MS-patienter ökar risken att utveckla sjukdomen till 20 %. På senare tid har det dock funnits ett ökande antal beskrivningar av familjära fall av MS, kännetecknade av ett tidigare debut och vissa drag av sjukdomsförloppet.

Fråga 2. Påverkar graviditet, förlossning och abort frekvensen av exacerbationer? Förlossning eller abort? Vad har den mest negativa effekten på sjukdomsförloppet?

För bara några år sedan avgjordes frågan om att bära en graviditet till slut med MS kategoriskt: man kan inte bli gravid med MS, och om en graviditet inträffar måste den avbrytas. Detta ställningstagande baserades på argument att risken för exacerbationer ökar markant i postpartumperioden. Denna fråga har nu omprövats. Enligt studien Graviditet vid multipel skleros (PRIMS) minskar frekvensen av exacerbationer under graviditeten med 70 % till tredje trimestern och ökar med 70 % under postpartumperioden, med 30 % av exacerbationerna under de första 3 månaderna. . Ökningen av exacerbationer efter förlossningen är förknippad med både förändringar i moderns hormonella nivåer, den stressande effekten av förlossningen på kvinnans kropp och med den ökade bördan som orsakas av att ta hand om barnet.

Långtidsstudier visar att förekomsten av MS hos modern inte påverkar förekomsten av för tidig födsel, dödlighet eller patologi hos nyfödda. Konstgjord avbrytning av graviditeten provocerar hormonell stress i en kvinnas kropp och, omvänt, orsakar en mer betydande aktivering av sjukdomen än dess naturliga fullbordande.

Fråga 3. Hur påverkar graviditet förloppet av MS? Kommer en kvinnas tillstånd att förvärras under graviditeten och efter förlossningen?

Ur en modern synvinkel har graviditet en gynnsam effekt på förloppet av många autoimmuna sjukdomar, inklusive MS. Anledningen till detta är immunomstrukturering i en kvinnas kropp under graviditeten, som åtföljs av immunsuppression. Hormonella förändringar som inträffar under denna period åtföljs av en ökning av nivåerna av östriol, 17-beta-östradiol, progesteron och prolaktin. Östrogener och progesteron hämmar kväveoxid och hämmar produktionen av vissa proinflammatoriska cytokiner (tumörnekrosfaktor α) av mikrogliaceller, vilket i slutändan leder till hämning av immunprocesser. Immunsuppression underlättas också av den ökade produktionen av kalcitriol under graviditeten, ett protein som hämmar lymfocytproduktionen och spridningen av pro-inflammatoriska cytokiner. Effekten av graviditet på kroppen liknar på många sätt effekten av DMT, vars terapeutiska effekt realiseras genom immunsuppression.

Efter förlossningen återgår nivån av dessa hormoner gradvis till det normala och immunaktiviteten ökar igen. Under upprepade graviditeter förblir dock spårkoncentrationerna av dessa ämnen i blodet hos kvinnor på en högre nivå än hos kvinnor som inte har någon form av kropp.

Fråga 4: Påverkar graviditet utvecklingen av MS? Vad är sannolikheten för MS-progression under postpartumperioden?

Enligt långtidsstudier har det visat sig att hos majoriteten av kvinnor som har fött barn, fortskrider sjukdomen mildare, senare går den in i stadium av sekundär progression (jämfört med patienter som inte har fött barn), de förblir i stånd att arbeta längre, och senare förlora social anpassning. I det här fallet finns det en omvänd korrelation mellan antalet födslar och graden av progression av sjukdomen. Enligt Moskvacentrum för multipel skleros är risken för övergång till ett sekundärt progressivt sjukdomsförlopp hos kvinnor med MS som inte har haft graviditeter 3,2 gånger högre än hos kvinnor som har haft graviditeter. En fullgången graviditet ökar tidsintervallet tills en EDSS-poäng på 6,0 uppnås med 50 %.

Fråga 5. Vad orsakar exacerbationer i postpartumperioden? Ökar stressen i samband med att ta hand om en nyfödd frekvensen av exacerbationer? Kommer en kvinna att kunna ta hand om ett barn på egen hand?

Enligt en studie av Confavreux (1998) är postpartumperioden farligast när det gäller förvärring av sjukdomen. I Frankrike genomfördes Ropartmus-studien där gravida kvinnor fick 10 mg gestagen och använde ett 100 mcg östriolplåster under hela graviditeten och postpartumperioden. Enligt de erhållna uppgifterna minskade antalet exacerbationer efter förlossningen i denna grupp signifikant. Exacerbationer som inträffar under de första månaderna efter förlossningen kan provoceras inte bara av hormonella förändringar, utan också av den stressande påverkan av själva förlossningen, såväl som en betydande ökning av fysisk aktivitet i samband med att ta hand om ett barn. Ökad trötthet efter förlossningen, sömnbrist, amning och risken för en eventuell förvärring av sjukdomen efter förlossningen leder till snabb utarmning av kroppen, kan hindra mamman från att ta hand om barnet fullt ut och kräva en övergång till artificiell matning. Under denna period är aktiv hjälp från nära och kära och släktingar nödvändig. Stress och hormonella förändringar i kroppen kan fungera som en drivkraft för att provocera en förvärring av sjukdomen.

Fråga 6: Hur påverkar multipel sklerosmodifierande läkemedel (MDT) graviditeten och fostret? Kan de användas under graviditeten? Optimal tidpunkt för drogabstinens? Vilka mediciner kan användas under graviditet och amning? Hur stoppar man exacerbationer? Är det säkert att använda hormonbehandling under graviditet och amning? Alternativ behandling?

För närvarande ordineras patienter med MS kursmodifierande läkemedel (MDT) i förebyggande syfte. Alla kvinnor i fertil ålder som lider av MS bör varnas för behovet av att använda preventivmedel under behandlingen och avbryta immunmodulerande och immunsuppressiv behandling vid planering av graviditet. Om graviditet inträffar ska behandlingen avbrytas innan barnet föds och återupptas omedelbart efter förlossningen eller efter att amningen har avslutats. I litteraturen finns fragmentariska beskrivningar av fall av fortsatt behandling med interferon beta och glatirameracetat under graviditet med efterföljande födsel av friska barn. I Europa fortsatte 28 kvinnor (37 graviditeter) behandlingen med glatirameracetat under hela graviditeten. 28 kvinnor födde friska barn vid termin, 7 fortsatte att vara gravida, 2 graviditeter avbröts när trisomi 21 kromosompar upptäcktes hos fostret (ej relaterat till användningen av läkemedlet).

I Novosibirsk genomfördes en observationsstudie av 40 gravida kvinnor under DMT-behandling. 15 patienter planerade graviditeten och avbröt DMT i förväg, 25 kvinnor slutade ta mediciner under graviditetens första trimester. Enligt de erhållna uppgifterna minskade långvarig tidigare behandling med immunmodulerande läkemedel och fortsatt behandling under graviditetens första trimester risken för exacerbationer under postpartumperioden.

I allmänhet har övertygande data om möjligheten att använda DMT under graviditet ännu inte erhållits. Ingen av läkemedlen som tillhör denna grupp rekommenderas under graviditet, så frågan om avskaffande av dem avgörs för närvarande otvetydigt: om graviditeten bekräftas ska behandlingen med DMT avbrytas. Behandlingen kan återupptas först efter avslutad graviditet eller amning. Enligt National MS Societys rekommendationer (USA) bör en kvinna avbryta behandlingen med interferoner och glatirameracetat en hel menstruationscykel innan hon försöker bli gravid. Behandling med fingolimod och natalizumab ska avbrytas inom 2 månader. före den förväntade graviditeten. Det är nödvändigt att ta hänsyn till efterverkan av cytostatika: om patienten fick mitoxantron, cyklofosfamid eller metotrexat, är graviditet oönskad i sex månader efter att de avbröts.

Den amerikanska federala läkemedelsmyndigheten (FDA) och den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) klassificerar alla läkemedel i olika kategorier beroende på deras effekt på fostret. Djurstudier har visat minimala teratogena effekter av glatirameracetat, vilket ledde till att det klassificerades av den amerikanska federala läkemedelsmyndigheten som kategori B (ingen eller minimal effekt på fostret).

Interferoner beta, fingolimod, mitoxantron och natalizumab klassificeras efter ett flertal studier som kategori C (djurstudier har visat negativ effekt på fostret).

Cytostatika cyklofosfamid och metotrexat har en ännu mer uttalad teratogen effekt, och därför klassificeras de som kategori D (klar risk för fostret, användning under graviditet är strängt förbjuden).

Om en exacerbation inträffar under graviditeten kan korta intravenösa kurer av kortikosteroider förskrivas. Företräde ges till läkemedlet metylprednisolon, eftersom det, till skillnad från dexametason, metaboliseras i kroppen innan det passerar placentabarriären. Dess användning är säker från andra trimestern. Läkemedlet kan förskrivas i undantagsfall (av hälsoskäl) och under graviditetens första trimester. Det finns beskrivningar av enskilda fall av användning av hormonbehandling och plasmaferes för att lindra allvarliga exacerbationer i tidig graviditet med efterföljande födsel av friska barn. Sådana patienter måste dock, efter att exacerbationen upphört, skickas till en medicinsk-genetisk och gynekologisk undersökning för att ta ställning till möjligheten att förlänga graviditeten.

Under amning, om det är nödvändigt för att lindra exacerbationer, är administrering av metylprednisolon inte heller kontraindicerat.

Användning av immunglobulinbehandling under graviditet anses vara säker.

Fråga 7. Vilka undersökningsmetoder är säkra under graviditet och amning? Är det möjligt att göra en MRT? Vid vilka stadier av graviditeten är MRT säker för fostret? Är det möjligt att injicera ett kontrastmedel för att söka efter aktiva lesioner?

Under hela graviditeten är det nödvändigt att genomföra en dynamisk studie av patientens neurologiska status med en obligatorisk bedömning på EDSS-skalan för att fastställa möjliga exacerbationer av sjukdomen och analysera tillståndet i postpartumperioden.

MRT av hjärnan och ryggmärgen utan kontrastförstärkning är möjlig med början i graviditetens andra trimester. Administrering av ett kontrastmedel är inte indicerat under hela graviditeten.

För att verifiera en exacerbation är det möjligt att studera lymfocyternas tillstånd, vars aktivitet ökar under en exacerbation (amplituden av deras svängningar i magnetfältet och de morfometriska parametrarna för lymfocytkärnorna ökar). Denna typ av undersökning är säker för gravida kvinnor, eftersom det handlar om att ta venöst blod från patienten. Preliminära resultat av studien är klara inom några timmar.

Fråga 8. Vilka metoder för obstetrisk hjälp och smärtlindring under förlossningen är acceptabla för MS? Går det att föda själv eller är det nödvändigt med kejsarsnitt? Vilka typer av anestesi (allmän, epidural, lokal infiltration) är acceptabla för MS?

Det finns inga kontraindikationer för spontan förlossning naturligt hos patienter med MS; Enligt många observationer fortsätter förlossningen hos patienter utan allvarliga komplikationer. Andra förlossningsmetoder ordineras av obstetriker-gynekologer av medicinska skäl. Under obstetrik kan alla typer av anestesi (allmän, epidural, lokal infiltration) användas. Dessa problem bör lösas av anestesiolog och obstetriker på individuell basis.

Fråga 9. Är amning acceptabelt? Kan MS sjukdomsmodifierande läkemedel (MDT) användas under amning? Vilken är den optimala tidpunkten för att återuppta DMT-behandling? Vilken är den optimala tidpunkten för amning för MS?

Enligt FDA är alla läkemedel som används under amning indelade i olika säkerhetskategorier (från L1 (läkemedlet är säkert) till L5 (läkemedlet är kontraindicerat)). Läkemedel: glatirameracetat, interferoner och natalizumab klassificeras som L3 (måttlig säkerhet vid användning). Fingolimod klassificeras som L4 (hög risk), mitoxantron klassificeras som L5 (kontraindicerat). Det har dock inte gjorts några heltäckande studier på detta problem, så behandling med immunmodulerande läkemedel bör avbrytas under amning. Amning upp till 3 månader anses vara den mest optimala. (i sällsynta fall - upp till 6 månader), då måste barnet överföras till konstgjord matning, och mamman ordineras igen DMT.

Fråga 10. Bör DMT-behandling avbrytas för män med MS som planerar att bli gravida?

Läkemedel som modifierar förloppet av MS (DMS), första och andra generationen, nämligen interferon beta 1-a och beta 1-b, glatirameracetat, fingolimod, natalizumab, behöver inte sättas ut. Dessa läkemedel, som används av en man, tränger inte in i fostrets blodomlopp och har följaktligen ingen teratogen effekt.

Cytostatika (mitoxantron, cyklofosfamid) – det rekommenderas att avbryta dem 6 månader i förväg. före planerad befruktning på grund av deras möjliga effekt på spermatogenesen.

Fråga 11. Hur påverkar själva sjukdomen graviditetsförloppet och fostrets utveckling? Vilka är chanserna att få ett friskt barn? Vad är förhållandet mellan födslar av friska barn hos patienter med MS och friska kvinnor?

Denna fråga kan besvaras utifrån dina egna observationer. Sedan 2004 har neurologer från Moskvas regionala forskningsklinik uppkallad efter. M.F. Vladimirsky genomför riktade konsultationer med patienter med MS, och genomför en klinisk och epidemiologisk studie av MS i Moskvaregionen. För närvarande har mer än 2,5 tusen patienter med en tillförlitlig diagnos av MS identifierats i Moskva-regionen, varav 33,5% är män och 66,5% är kvinnor. Den genomsnittliga prevalensen av MS i Moskva-regionen under observationsperioden var 28,7, vilket gör att vi kan klassificera Moskva-regionen som en genomsnittlig riskzon för MS (från 10 till 50 fall per 100 tusen invånare, enligt Lauer K., 1994) . Varje år ökar antalet patienter som lider av denna sjukdom, både på grund av en verklig ökning av incidensen och på grund av förbättrad kvalitet på diagnos och behandling.

Vi undersökte 81 gravida kvinnor som led av MS. Av dessa hade 77 ett skov-förlöpande förlopp och 4 hade ett sekundärt progressivt (SPT) förlopp av sjukdomen. Kvinnornas ålder varierade från 20 till 43 år (genomsnitt 29,2 år). Sjukdomens varaktighet vid tidpunkten för graviditeten varierade från 0 till 15 år. Långvarig remission före graviditeten (mer än 2 år) observerades hos 49 patienter, 1 år – av 14, mindre än 1 år – hos 16 personer, uppkomsten av sjukdomen under graviditeten – hos 2 patienter. För 39 kvinnor var detta den första graviditeten, för 24 var det den andra, för 9 kvinnor var det den tredje, för 4 var det den fjärde och för 5 var det den femte. 42 patienter fick sin första förlossning, 24 fick sin andra, 3 fick sin tredje och 4 fick sin fjärde. Hos 12 patienter slutade tidigare graviditeter i avbrott (spontant missfall) i de tidiga stadierna (frusen graviditet, fosterdöd). 48 kvinnor hade en historia av 1 till 3 medicinska aborter. Exacerbation efter avslutad graviditet observerades hos 7 patienter.

45 kvinnor fick DMT-behandling, varav de tog: glatirameracetat – 26 personer, interferon beta 1-b – 12 patienter, interferon beta 1-a – 3 patienter, kladribin (kladribinstudie, multipel skleros, 2005–2007) – 2 människor , mitoxantron – 2 patienter. 36 kvinnor fick inte DMT-behandling.

Planerad graviditet med tidig utsättning av läkemedlet (från 3 månader till 2 år) registrerades i 12 fall, avbrytande av läkemedlet under första trimestern (på grund av graviditet) - i 29 fall. I 4 fall observerades sent uttag av läkemedlet av subjektiva skäl under graviditet på 3–5 månader: 3 av dem fick glatirameracetat, 1 fick interferon beta 1-b.

Med hjälp av IVF inträffade graviditet i 2 fall. En av patienterna som inte fick immunmodulerande behandling födde ett friskt barn. Den andra patienten genomgick IVF-behandling samtidigt som den fick glatirameracetatbehandling. I båda fallen föddes friska barn.

I observationsgruppen hade 34 kvinnor en graviditet utan komplikationer, 46 hade toxicos under första trimestern och 5 hade ett hot om missfall i de tidiga stadierna (från 8 till 12 veckor). Under tredje trimestern observerades patologiska abnormiteter hos 3 kvinnor: 1 hade graviditetsanemi, 1 hade toxicos med hot om för tidig födsel och 1 kvinna utvecklade diabetes mellitus.

Förvärringar av sjukdomen under graviditeten registrerades hos 7 kvinnor: 2 under den första trimestern, 4 i den andra och 1 i den tredje. Exacerbationer efter graviditet inträffade hos 21 patienter: hos 4 – efter 1–3 månader. efter förlossning, om 10 – efter 3–6 månader, om 6 – efter 6–12 månader. Hos 1 kvinna inträffade en exacerbation efter 18 månader. efter förlossningen. Alla patienter fick pulsbehandling med metylprednisolon.

Förlossning vid termin (38–41 veckor) inträffade hos 46 kvinnor. Hos 19 patienter inträffade födseln vid 36–38 veckor, hos 4 vid 42 veckor.

Spontan förlossning observerades hos 44 personer. 25 patienter genomgick kejsarsnitt för obstetriska indikationer (kejsarsnitt vid tidigare förlossningar, hot om fosterinfektion, felpresentation av fostret, diabetes mellitus, medfödd luxation av höftleden hos modern, cerebral pares hos modern, förlossningssvaghet). 12 kvinnor befinner sig för närvarande i olika stadier av graviditeten.

Hos patient M. (39 år), som fick kladribinbehandling 5 år före den pågående graviditeten, visade ultraljudsdata en 6 veckors försening i fosterutvecklingen, samt flera missbildningar. På grund av de identifierade störningarna, en hög risk för intrauterin fosterdöd för en kvinna vid 37 veckor. förlossningen stimulerades. En pojke föddes som vägde 1460 g med diagnosen intrauterin tillväxthämning, cerebral pares (pares i vänster arm), flera hjärtfel. Barnet dog under perinatalperioden. Den andra patienten T. (39 år), som också deltog i kladribinstudien, födde vid termin, utan komplikationer. En frisk pojke föddes som vägde 3400 g. Mild toxicos observerades under första trimestern.

Två kvinnor hade en historia av mitoxantronbehandling. Båda togs av läkemedlet mer än 2 år före graviditeten. Patient E. har VPT-sjukdom. EDSS vid leveranstillfället – 3,0 poäng. Graviditeten var händelselös, förlossningen var vid 38 veckor. En flicka föddes som vägde 2 920 g. Patient L. har ett remitterande sjukdomsförlopp med frekventa exacerbationer. EDSS vid leveranstillfället – 3,5 poäng. Graviditeten fortsatte med hot om för tidig födsel vid 28 veckor. Leverans vid 34 veckor. En pojke föddes som vägde 2140 g. Ingen nyfödd patologi upptäcktes.

Hos kvinnor som inte fick DMT-behandling, liksom hos kvinnor som tog glatirameracetat och interferoner, observerades inga avvikelser från det normala förloppet av graviditet och förlossning. Totalt antal födslar: 46 flickor och 25 pojkar. I 2 fall födde patienterna tvillingar. Vikten på nyfödda varierade från 2800 till 4000 g. Tre barn föddes med stora vikter - från 4150 till 4800 g, 9 nyfödda hade en kroppsviktsbrist från 1460 till 2770 g.

Alla barn föddes levande. Men hos patient B., 24 år gammal, dog barnet den 3:e dagen av en förlossningsskada (allvarlig födelsekvävning på grund av sätespresentation och trassling av navelsträngen). Patient M., 39 år, som fick kladribinbehandling, födde en pojke med intrauterin tillväxthämning, cerebral pares (pares i vänster arm) och flera hjärtfel. Barnet dog under perinatalperioden. Patient Yu., 30 år gammal, dog av ett barn vid 6 månaders ålder. inträffade som ett resultat av allvarlig ärftlig patologi (Werdnig-Hoffmanns sjukdom). En nyfödd fick diagnosen kraniostenos, tre hade omognad vid födseln, två hade muskelhypotoni och en fick diagnosen spasmodisk torticollis.

Av de 69 kvinnor som födde barn fortsatte amningen i upp till 3 månader av 35, upp till 6 månader av 14 och upp till 1 år eller mer av 12 personer. Hos 8 patienter fanns ingen amningsperiod.

Slutsats

MS är inte en genetisk sjukdom som förekommer i familjer, men det finns en genetisk predisposition för att utveckla den.

MS och behandling med DMT-läkemedel är inte kontraindikationer för graviditet och förlossning.

Långvarig tidigare behandling med immunmodulerande läkemedel minskar signifikant risken för exacerbationer i postpartumperioden.

Hantering av graviditet och förlossning hos patienter med MS skiljer sig inte från dem i den allmänna befolkningen. Det finns inga kontraindikationer för spontan fysiologisk förlossning hos patienter med MS.

Under graviditet och amning bör DMT-behandling avbrytas.

Vid exacerbation är en kort pulsbehandling med metylprednisolon möjlig.

Risken för komplikationer och patologi hos nyfödda under tidigare behandling med immunmodulatorer överstiger inte den i den allmänna befolkningen. Under behandling med immunsuppressiva medel ökar risken för att få barn med patologi (flera missbildningar, låg födelsevikt, prematuritet).

Litteratur

Babenko L.A., Malkova N.A. Multipel skleros: graviditet och terapi med läkemedel som ändrar förloppet av multipel skleros. Material från X All-Russian Congress of Neurologists med internationellt deltagande, 2012. 200 sid.
Boyko A.N., Gusev E.I. Moderna metoder för behandling av multipel skleros. // Journal "Neurological Bulletin" uppkallad efter. V.M. Bekhterev, vol. XLII, nr. 1. Kazan, 2010. s. 156-157.
Korobko D.S., Malkova N.A., Kudryavtseva E.A., Filippenko M.L. Genetisk analys av familjär fall av multipel skleros. Material från X All-Russian Congress of Neurologists med internationellt deltagande, 2012. 223 sid.
Kotov S.V., Yakushina T.I., Lizhvoy V.Yu. Jämförande analys av effektiviteten av PMTRS vid skov-remitterande multipel skleros. Material från den XVIII allryska konferensen "Neuroimmunologi. Multipel skleros". St. Petersburg T. IX, nr 3-4, 27-30 september 2011. S. 91.
Kotov S.V., Yakushina T.I., Lizhvoy V.Yu. Långsiktig jämförande studie av effektiviteten av läkemedel som modifierar förloppet av multipel skleros // Almanac of Clinical Medicine. 2011. Nr 25. S. 37-40.
Popova E.V., Kukel T.M., Muravin A.I. et al. Retrospektiv analys av graviditets- och förlossningsförlopp hos kvinnor med multipel skleros // Journal of Neurology and Psychiatry uppkallad efter. S.S. Korsakov. 2013. T. 113, nr 10. S. 52-56.
Popova T.E., Okoneshnikova L.T., Nikolaeva T.Ya. Familjär multipel skleros. Material från X All-Russian Congress of Neurologists med internationellt deltagande, 2012. 239 s.
Schmidt T.E., Yakhno N.N. Multipel skleros. Handledning för läkare, 2:a uppl., 2010. s. 22-23, 233-237.
Yakushina T.I., Lizhvoy V.Yu. Modern metod för behandling av multipel skleros. lö. förfaranden från Moskvas regionala förening för neurologer. M., 2008. s. 183-186.
Damek D.M., Shuster E.A. Graviditet och multipel skleros // Mayo Clinic Fortsätt? 1997. Vol. 72. s. 977-989.
Devonshire V., Duguette H., Dwosh E. et. al. Immunsystemet och hormonerna: översyn och relevans för graviditet och preventivmedel hos kvinnor med MS // Int. MS J. 2003. Vol. 10, nr 2. S. 45-50.
Dwosh E., Guimond C., Duguette P., Sadovnick A. Interaktionen mellan MS och graviditet: en kritisk granskning // Int. MS J. 2003. Vol. 10, nr 2. s. 39-42.
Hutchinson M. Graviditet vid MS // Int. MS J. 1997. Vol. 3, nr 3. s. 81-84.
Voskuhl R. Hormonbaserade terapier vid MS // Int. MS J. 2003. Vol. 10, nr 2. s. 60-66.
Weber M.S., Hohlfeld R., Zamvil S.S. Verkningsmekanism av glatirameracetat vid behandling av multipel skleros // Neuroterapeutika. 2007. Vol. 4. s. 647-653.

Multipel skleros är en kronisk autoimmun sjukdom som skadar myelinskidan av nervfibrer i hjärnan och ryggmärgen. Sjukdomen uppstår ofta i unga år, även bland gravida kvinnor och de som just planerar att bli gravida. Hur påverkar multipel skleros graviditet och fosterutveckling?

Orsaker

De exakta orsakerna till multipel skleros är inte kända. För närvarande är experter benägna att tro att sjukdomen är förknippad med en aggressiv reaktion från immunsystemet på sina egna celler. I denna situation produceras ett stort antal farliga autoantikroppar som förstör nervfibrernas membran. Dimyelinisering inträffar - nedbrytningen av myelin (huvudkomponenten i nervskidan), och alla karakteristiska symtom på multipel skleros utvecklas.

Multipel skleros har ingenting att göra med senil skleros, minnes- och uppmärksamhetsstörningar. I det här fallet talar vi om bildandet av flera foci av förstörelse av myelinskidan av olika nervfibrer i hjärnan och ryggmärgen. Sjukdomen förekommer främst hos ungdomar i åldrarna 20 till 40 år. Kvinnor blir oftare sjuka än män. Sjukdomen är vanlig främst bland kaukasier.

Multipel skleros är en långsamt progressiv sjukdom. När det väl inträffar kommer sjukdomen oundvikligen att utvecklas, vilket leder till en gradvis försämring av välbefinnande och allmäntillstånd. Kompetent läkemedelsbehandling och observation av en erfaren specialist kan sakta ner processen något och förbättra patientens livskvalitet.

Det finns en viss genetisk predisposition för att utveckla multipel skleros. Om sjukdomen finns hos fadern, modern eller den närmaste familjen är sannolikheten för att den ska inträffa mycket hög och är minst 20 %.

Andra riskfaktorer för att utveckla multipel skleros:

virala och bakteriella infektioner;
radioaktiv exponering;
påfrestning;
skador;
brist på solljus (multipel skleros förekommer oftast hos människor som bor långt från ekvatorn i regioner med otillräckliga soliga dagar per år).

De senaste åren har det pratats mycket om sambandet mellan hepatit B-vaccination och utvecklingen av multipel skleros. Det finns flera vetenskapliga artiklar som nämner vaccination som en riskfaktor för sjukdomen. Världshälsoorganisationen stöder dock inte denna teori och säger att det för närvarande inte finns några bevis för att hepatit B-vaccinet faktiskt ökar risken för att utveckla multipel skleros hos unga människor.

Symtom

Manifestationer av multipel skleros är förknippade med skador på olika delar av hjärnan och ryggmärgen. Områden med demyelinisering av nervfibrer kan förekomma på en mängd olika platser. Beroende på platsen för den patologiska processen kan ett eller flera symtom utvecklas:

inkonsekvens av rörelse av olika muskelgrupper;
darrning;
stärkande reflexer;
muskelsvaghet (vanligtvis nedre extremiteter);
förlamning och pares;
sluddrigt tal;
yrsel;
skelning;
nystagmus;
minskad känslighet i huden;
domningar, stickningar eller sveda i fingrar och tår;
svårt att svälja;
spontan urinering och avföring, avföring och urinretention;
minskad intelligens;
beteendeförändring.

Vid multipel skleros utvecklas ofta neurosliknande tillstånd. Vissa kvinnor upplever astenovegetativt syndrom (svaghet, apati, trötthet). Depression eller eufori kan utvecklas. Hysteriska tillstånd förknippade både med organiska förändringar i hjärnan och med den individuella mentala reaktionen på diagnosen är mycket typiska. 80 % av alla kvinnor upplever plötsliga humörsvängningar under dagen.

Det finns flera varianter av sjukdomsförloppet:

Remitting-relapsing. Den vanligaste kliniska varianten. Perioder av exacerbation följs av ögonblick av fullständig remission med frånvaro av några symtom. Kvinnans tillstånd förvärras inte från attack till attack.
Primär progressiv. Från de första dagarna av sjukdomen sker en kontinuerlig ökning av neurologiska symtom och en försämring av kvinnans tillstånd. Perioder av remission är inte typiska.
Sekundär progressiv. Uppstår 5-10 år efter sjukdomsdebut. Perioder av remission försvinner, sjukdomen övergår i en progressiv form med en gradvis försämring av det allmänna tillståndet och en ökning av negativa symtom.

Sjukdomsförloppet är individuellt för varje kvinna. Ingen patient är den andra lik, med identiska symtom eller samma hastighet av sjukdomsprogression. Det är nästan omöjligt att i förväg förutsäga utvecklingshastigheten för multipel skleros.

Graviditetens inverkan på förloppet av multipel skleros

Som med andra autoimmuna sjukdomar har graviditet en positiv effekt på förloppet av multipel skleros. I väntan på ett barn utvecklas naturlig immunsuppression. Undertryckande av immunitet leder till en minskning eller fullständigt försvinnande av symtom på sjukdomen under hela graviditeten. Förvärring av multipel skleros under graviditeten förekommer endast hos 5-10% av alla kvinnor och förekommer främst under första trimestern.

Det har noterats att i de flesta fall inträffar exacerbation av multipel skleros strax efter födelsen av ett barn (85% av fallen - under de första tre månaderna). Vid denna tidpunkt återgår hormonnivåerna till sitt ursprungliga tillstånd, och immunsystemets aktivitet ökar. I det här fallet är attackerna allvarligare än före graviditeten. Det sker en aktivering av den patologiska processen och uttalad demyelinisering av nervfibrer enligt instrumentell undersökning (MRT). Dessutom är risken för exacerbation av sjukdomen efter en abort densamma som efter en framgångsrik avslutad graviditet.

Samtidigt finns studier som visar en minskning av risken för sjuklighet hos kvinnor med barn. Efter födelsen av ett andra barn minskar sannolikheten för att utveckla sjukdomen med 2,5 gånger. Det har också noterats att multipel skleros är mildare och mindre sannolikt att leda till funktionshinder hos kvinnor som har fött barn.

Komplikationer av graviditeten

Multipel skleros har praktiskt taget ingen effekt på graviditetens förlopp. Frekvensen av spontana missfall, gestos och andra komplikationer av graviditeten med denna patologi är inte högre än med andra extragenitala sjukdomar. Multipel skleros är inte en indikation för avbrytande av graviditet. Förlossning med denna patologi sker vanligtvis i tid (i avsaknad av andra graviditetskomplikationer och tillfredsställande tillstånd hos fostret).

Konsekvenser för fostret

Multipel skleros är inte en genetisk sjukdom. Trots detta finns det en stor sannolikhet att överföra en predisposition för utvecklingen av denna patologi till ett barn. Familjefall av multipel skleros är kända. Sannolikheten att utveckla sjukdomen ökar avsevärt om det fanns personer som lider av denna sjukdom bland nära släktingar i familjen.

Multipel skleros i sig påverkar inte fostrets intrauterina utveckling. Även med exacerbationer av sjukdomen förvärras inte barnets tillstånd. Kvinnor som lider av multipel skleros föder i de flesta fall friska barn under fullgången graviditet (i avsaknad av andra extragenitala sjukdomar och graviditetskomplikationer).

Principer för behandling och hantering av graviditet

Multipel skleros är en kronisk sjukdom. Det går inte att bli av med det helt. Allt en läkare kan göra är att stoppa utvecklingen av sjukdomen och minska dess manifestationer. För detta ändamål används hormonella och immunsuppressiva läkemedel. Användningen av dessa läkemedel gör det möjligt att bromsa utvecklingen av den patologiska processen i nervfibrerna i hjärnan och ryggmärgen.

Under graviditeten är användningen av immunsuppressiva medel och andra liknande läkemedel kontraindicerat. Dessa mediciner har en negativ effekt på graviditetsförloppet och fostrets utveckling. Om den blivande mamman tar cytostatika, immunsuppressiva eller hormonella läkemedel, bör hon sluta använda dem när graviditeten inträffar. Du bör rådfråga din läkare om möjligheten att använda andra alternativa läkemedel.

Eftersom de flesta kvinnor upplever sjukdomsremission under graviditeten försvinner behovet av att ta potenta läkemedel av sig själv. I vissa fall ordineras interferoner och andra läkemedel som påverkar immunförsvaret. Valet av läkemedel utförs individuellt, med hänsyn till graviditetens varaktighet och sjukdomsförloppet.

Efter barnets födelse utförs terapi för multipel skleros enligt standardregimen. Om en exacerbation utvecklas bör en kvinna konsultera en terapeut eller reumatolog.

Multipel skleros är ganska vanligt hos kvinnor i fertil ålder. Därför anses problemet med kompatibilitet med denna sjukdom och graviditet vara ganska relevant.

På senare tid har läkare varit benägna att tro att multipel skleros bara kan förvärra förlossningen och graviditeten något.

Men om det finns starka kliniska förändringar, kan farliga komplikationer utvecklas under förlossningen, inklusive fosterasfyxi.

All information på webbplatsen är endast i informationssyfte och är INTE en vägledning till handling!
Kan ge dig en KORREKT DIAGNOS bara DOKTOR!
Vi ber dig att INTE självmedicinera, men boka tid hos en specialist!
Hälsa till dig och dina nära och kära!

Risk för exacerbationer

Efter att ha blivit gravid ökar inte risken för exacerbation av multipel skleros. Dessutom tror man att denna sjukdom inte har en negativ effekt på graviditetsförloppet och födelseprocessen.

Trots det faktum att under graviditeten minskar sannolikheten för exacerbation, under de första sex månaderna efter födseln ökar den tvärtom.

Det finns ingen information om att multipel skleros orsakar infertilitet eller ökar sannolikheten för missfall och komplikationer under förlossningen.

Forskning

Baserat på information från University of British Columbias klinik och perinatala register, studerade forskare födslar av 432 patienter som lider av denna skleros, samt 2 975 kvinnor som inte har denna patologi.

Analysen utfördes enligt följande kriterier:

gestationsålder;
leveransmetod;
barnets vikt vid födseln.

Läkare tog också hänsyn till åldern för uppkomsten av sjukdomen och stadiet av patologin. Som ett resultat kunde forskarna inte identifiera signifikanta skillnader mellan barn födda av friska kvinnor och patienter med multipel skleros enligt något av kriterierna.

Forskare tror att sjukdomens varaktighet inte påverkar graviditetsförloppet och födelseprocessen.

Samtidigt säger experter att kvinnor som lider av multipel skleros ofta är överviktiga, vilket i sig påverkar födseln negativt och försvårar förlossningen.

Multipel skleros och graviditet

Det finns bevis för att graviditet med multipel skleros kan leda till förbättring av kvinnors tillstånd. I allmänhet har patologin ett mer stabilt och godartat förlopp under graviditeten.

Under det första året efter att barnet föds kan antalet exacerbationer öka. Detta beror på ökad fysisk och neuropsykisk stress på kvinnokroppen.

Dessutom är incidensen hos kvinnor som har fött två eller flera barn 2,5 gånger lägre än hos de som inte har fött barn. Att bli gravid leder dessutom till en minskning av förekomsten av funktionshinder och ökar den förväntade livslängden.

Således anses graviditet vara en immunsuppressiv faktor för sjukdomen. Detta manifesteras både i analysen av kliniska symtom och i instrumentella studier. Om en exacerbation observeras i början av graviditeten har den ett milt och kort förlopp.

Efter förlossningen kan den patologiska processen intensifieras. Exacerbationer är mycket svårare, och neurologiska symtom blir mer uttalade. Därför är det mycket viktigt att undvika oplanerade graviditeter som slutar i abort.

I denna situation uppstår en stark hormonell obalans i kvinnans kropp, vilket orsakar utvecklingen av sjukdomen. I avsaknad av uttalade kliniska symtom i en sådan situation ställs frågan om fortsatt graviditet.

Användningen av hormonella läkemedel förvärrar också tillståndet för sjuka kvinnor. Om patienten planerar att bli gravid ska immunmodulatorer inte användas tre månader före förväntad graviditet.

Sirdalud, baklofen, finlepsin är också kontraindicerade. Alla dessa läkemedel har en teratogen effekt. Användningen av sådana mediciner återupptas efter förlossningen och avslutad amning.

Enligt experimentella data har Copaxone ingen effekt på barnets intrauterina utveckling. Användningen av detta läkemedel under graviditet och amning är för närvarande föremål för debatt.

Den sociala aspekten av frågan är inte mindre viktig, eftersom ofta familjer där en av makarna har en sådan sjukdom går sönder. Om barnet önskas, bör frågan om eventuell graviditet diskuteras med en neurolog.

I en sådan situation är det mycket viktigt att kvinnan observeras av kvalificerade specialister under tiden för att föda ett barn.

Förlossning

Förlossningsprocessen måste nödvändigtvis ske på ett sjukhus och läkare och obstetriker måste informeras om förekomsten och omfattningen av patientens sjukdom. Om det finns en allvarlig förlamning eller förlust av känsel måste du vara under konstant observation, eftersom kvinnan kan missa början av sammandragningarna.

Frågan om epiduralbedövningens effekt på graden och frekvensen av exacerbationer har ännu inte studerats och därför måste den diskuteras med en anestesiolog.

Kortikosteroidmediciner kan ordineras för att förhindra att komplikationer utvecklas. Om det finns ett hot om exacerbation används immunmodulatorer, immunglobulin eller Copaxone.

Amningsperiod

Efter förlossningen återgår risken för återfall av sjukdomen till sin ursprungliga nivå eller till och med ökar. Detta beror på det faktum att en kvinna efter födelsen av ett barn befinner sig i en stressig situation - oro, oro och sömnbrist tar ut sin rätt.

Det är dock omöjligt att ordinera mediciner direkt efter förlossningen, eftersom kvinnan behöver amma barnet under en tid. Det rekommenderas att avsluta amningsperioden efter två till tre månader, varefter du kan börja ta mediciner.

FAQ

Hur påverkar graviditeten förloppet av multipel skleros?

Graviditet har en immunsuppressiv effekt på patologins förlopp. Med multipel skleros diagnostiseras återfall hos endast 3-10% av kvinnorna, och oftast uppstår de i början av graviditeten och har en kort kurs. Magnetisk resonanstomografi låter dig också se en minskning av antalet patologiska foci.

Varför är frågan om att bli gravid så viktig för kvinnor som lider av multipel skleros?

Problemet med kompatibilitet med denna patologi och graviditet har inte bara medicinska utan också sociala aspekter.

Relevansen av denna fråga beror på det faktum att denna sjukdom oftast diagnostiseras hos kvinnor i reproduktiv ålder. Därför möter neurologer ofta problemet med möjligheten till graviditet och förloppet av förlossningen.

Hur påverkar förekomsten av multipel skleros hos en mamma graviditetsförloppet och barnets utveckling?

Genomförda studier visar att sjukdomen inte har en negativ inverkan på graviditetsförloppet och förlossningen. Barn födda av kvinnor med multipel skleros är vanligtvis friska.

Antalet fall av spädbarnsdödlighet och patologier är detsamma hos barn som föddes av friska kvinnor och patienter med multipel skleros.

I vissa fall, med svåra neurologiska symtom, uppstår komplikationer under förlossningen, vilket orsakar asfyxi.

Kan graviditet orsaka multipel skleros?

Graviditet provocerar inte utvecklingen av denna sjukdom. Dessutom har det en positiv effekt på prognosen för multipel skleros.

Förekomsten av denna sjukdom hos barnlösa kvinnor är 2,5 gånger högre än hos dem som har två eller flera barn. Dessutom leder multipel skleros inte så snabbt till allvarlig funktionsnedsättning hos kvinnor som har fött barn.

Dessutom ökar sannolikheten för exacerbation avsevärt efter ett barns födelse. Återfall har ett mer komplext förlopp än före graviditeten. Det finns också bevis för att hotet om förvärring av sjukdomen efter en abort är ungefär detsamma som efter förlossningen.

Är det nödvändigt att avbryta graviditeten hos patienter med multipel skleros? Och hur man upprätthåller graviditet hos kvinnor med denna sjukdom?

Idag anser de flesta forskare att graviditeten bör bibehållas i frånvaro av allvarlig förvärring av sjukdomen och allvarligt neurologiskt underskott.

Är det möjligt att behandla multipel skleros när man är gravid?

Under graviditet är immunsuppressiv och immunmodulerande behandling med interferoner och cytostatika förbjuden. Läkemedel som baklofen, sirdalud och fenlepsin är också kontraindicerade.

Alla dessa läkemedel har en teratogen effekt. Det enda läkemedlet som kan användas är Copaxone - detta läkemedel har ingen skadlig effekt på fostret.

För att förhindra komplikationer utförs förlossningen med kejsarsnitt med epiduralbedövning. Efter förlossningen ordineras kortikosteroider för att förhindra exacerbationer samtidigt som man undertrycker amning.

Även om det inte finns några exacerbationer är det absolut nödvändigt att behandla med Copaxone, interferoner eller immunglobulin G.

Således är multipel skleros och graviditet ganska kompatibla om kvinnan inte har en allvarlig förvärring av sjukdomen eller betydande neurologiskt underskott. Samtidigt är det mycket viktigt att vara under strikt medicinsk övervakning under hela tiden för att föda ett barn och följa alla läkares instruktioner.

Multipel skleros (MS) diagnostiseras oftast hos kvinnor i fertil ålder (mellan 20 och 30 år), som ofta vänder sig till sin läkare med frågan om hur denna sjukdom påverkar förloppet av MS och fostret under graviditeten. Dessutom uttrycker de flesta patienter oro för att en eventuell ökning av neurologiskt underskott efter förlossningen inte kommer att tillåta dem att fullt ut uppfylla sitt omedelbara ansvar för att uppfostra och försörja barnet, som i sin tur kan födas potentiellt sjukt, inkl. MS (vilket påverkar graviditetsplaneringen negativt). Följaktligen ställs behandlande läkare ofta inför frågan om möjligheten till graviditet och valet av taktik för att hantera graviditet och förlossning hos patienter med MS.

GRAVIDITETS PÅVERKAN PÅ MS

För tillfället kan vi med tillförsikt konstatera ett mer gynnsamt förlopp av MS och en minskad risk för förvärring av demyeliniserande processen under graviditeten: under graviditeten sker en gradvis minskning av sjukdomsaktiviteten till tredje trimestern (med maximal återställande av frekvensen exacerbationer senast den tredje månaden efter födseln). Denna egenskap hos förloppet av MS under graviditeten förklaras av processerna för immunsuppression, vars mekanism för närvarande aktivt studeras.

Mekanismen för immunsuppression (under graviditet) beror på specifika immunreaktioner som inträffar i en kvinnas kropp under graviditeten. Under denna period ökar innehållet av vissa hormonella fraktioner i en kvinnas blod, såsom östriol, 17-β-östradiol, progesteron, prolaktin, testosteron. Östrogener och progesteron hämmar kväveoxid och hämmar produktionen av vissa proinflammatoriska cytokiner (tumörnekrosfaktor α) av mikrogliaceller, vilket i slutändan leder till hämning av immunprocesser. Immunsuppression underlättas också av den ökade produktionen under graviditeten av kalcitriol (en aktiv metabolit av vitamin D3), ett protein som hämmar lymfocytproduktionen och proliferationen av proinflammatoriska cytokiner. Dessa förändringar i den hormonella bakgrunden hos en gravid kvinna leder till en minskning av aktiviteten av autoimmuna reaktioner (immun autoaggression är en ledande faktor i patogenesen av MS). Dessutom deltar fostret självt i mekanismerna för immunsuppression under graviditeten, vilket utsöndrar cytokiner som minskar produktionen av pro-inflammatoriska cytokiner i moderns kropp och förskjuter balansen mellan T-hjälpare och T-suppressorer mot de senare (du kan lära sig om immunopatologin av MS i artikeln "Immunopatogenes av multipel skleros ").

Men det bör noteras att om den kliniska bilden av MS inte förändras avsevärt under graviditeten, förvärras den avsevärt i den tidiga postpartumperioden (risken för att utveckla ett återfall av sjukdomen under postpartumperioden ökar kraftigt): förekomsten av exacerbationer av MS under de första 3 - 6 månaderna noteras enhälligt av alla författare: exacerbationer observerade hos 30 - 70 % av kvinnorna, med 80 - 85 % under de första 3 månaderna). Hos en kvinna efter förlossningen påverkas de pyramidala och cerebellära strukturerna, vilket manifesteras av tetrapares, paraplegi eller hemiplegi av varierande svårighetsgrad, avsiktlig tremor och signifikanta diskoordinationsstörningar. Patienter påverkas också av alla typer av känslighet, psyke och funktion hos bäckenorganen. Exacerbationer av MS (exacerbation) som inträffar under de första månaderna efter förlossningen kan utlösas inte bara av hormonella förändringar, utan också av den stressande påverkan av själva förlossningen, en betydande ökning av fysisk aktivitet i samband med att ta hand om ett barn (överdriven trötthet, brist sömn, amning, etc. .).

MS PÅVERKAN PÅ FOSTER, GRAVIDITET OCH BARN

Som nämnts ovan vänder sig kvinnor som lider av MS mycket ofta till sin läkare med frågan om hur denna sjukdom påverkar fostret under graviditeten. Med hänsyn till resultaten från långtidsstudier kan det tillförlitligt konstateras att det inte finns några skillnader mellan barn födda till patienter med MS och friska kvinnor när det gäller totalvikt och graviditetsålder (förekomsten av MS hos modern påverkar inte förekomsten av för tidig födsel, dödlighet eller patologi hos nyfödda). Det har också visat sig att risken för spontanabort hos kvinnor med MS och risken för komplikationer under förlossningsperioden är densamma hos både MS-patienter och friska kvinnor. Det finns inga kontraindikationer för spontan förlossning naturligt hos patienter med MS: enligt många observationer sker förlossning hos patienter utan allvarliga komplikationer. Andra förlossningsmetoder ordineras av obstetriker-gynekologer av medicinska skäl. Under obstetrik kan alla typer av anestesi användas: allmän, epidural, lokal infiltration (dessa problem måste lösas av anestesiolog och obstetriker på individuell basis). Således skiljer sig taktiken för att hantera graviditet, förlossning och postpartumperioden hos gravida kvinnor med MS praktiskt taget inte från friska kvinnor.

När det gäller risken att få ett barn potentiellt drabbat av multipel skleros, tyder aktuella data på att MS inte är en genetisk sjukdom som är ärftlig, utan det finns en genetisk predisposition för dess utveckling: om det för befolkningen som helhet är risken att utveckla sjukdomen är 0, 2 %, i familjer med MS-patienter ökar risken för att utveckla sjukdomen till 20 %.

AMNING OCH MS

Förlossningen är förstås en stor påfrestning för kvinnan och för barnet. Därför är tidig anslutning av barnet till moderns bröst nödvändigt för både kvinnan själv och barnet, eftersom det är vid denna tidpunkt som en oupplöslig psykologisk koppling uppstår mellan dem, och kvinnan blir snabbt av med alla oro och upplevelser som är förknippade med dem. med förlossningen. Det måste dock beaktas att långvarig amning inte förhindrar återställandet av frekvensen av exacerbationer i slutet av den 3:e månaden efter födseln. Kvinnor med MS bör därför rådas att påbörja tidig amning följt av en kort amningskur med fullständigt upphörande i slutet av den första månaden efter födseln och omedelbar initiering av multipel sklerosmodifierande läkemedel (MSMD) för att minska risken för exacerbationer efter förlossningen ( Det finns dock rekommendationer som indikerar att amning anses vara optimal i upp till 3 månader [i sällsynta fall – upp till 6 månader], sedan ska barnet bytas till konstgjord matning och mamman ska återförskrivas IMT).

Enligt FDA (Food and Drug Administration) är alla läkemedel som används under amning indelade efter graden av säkerhet i olika kategorier: från L1 (läkemedlet är säkert) till L5 (läkemedlet är kontraindicerat). Läkemedel: glatirameracetat, interferoner och natalizumab klassificeras som L3 (måttlig säkerhet vid användning). Fingolimod klassificeras som L4 (hög risk), mitoxantron klassificeras som L5 (kontraindicerat). Det har dock inte gjorts några heltäckande studier på detta problem, så behandling med immunmodulerande läkemedel bör avbrytas under amning.

ANVÄNDNING AV PETERS DROGER UNDER GRAVIDITET

Möjligheten att använda DPT-läkemedel under graviditet med MS är fortfarande ett olöst problem (även om det finns bevis på frånvaron av en teratogen effekt i glatirameracetat [Copaxone]), så frågan om deras utsättning avgörs för närvarande entydigt: om graviditeten bekräftas , DT droganvändning bör avbrytas. Behandlingen kan återupptas först efter graviditet eller amning (du kan lära dig om principerna för behandling av MS i artikeln "Principer för behandling av multipel skleros").

Med hänsyn till de data som erhållits under kliniska studier vid förregistrerings- och eftermarknadsföringsstadierna, föreskrev FDA i USA rekommendationer till läkare om taktik för att hantera MS-patienter hos kvinnor i fertil ålder för att minska risken för teratogena effekter , vilket indikerade ett önskvärt 3-månadersintervall mellan ett uppehåll i loppet av DMT och graviditet. Enligt National MS Societys rekommendationer (USA) bör en kvinna avbryta behandlingen med interferoner och glatirameracetat en hel menstruationscykel innan hon försöker bli gravid. Behandling med fingolimod och natalizumab ska avbrytas inom 2 månader. före den förväntade graviditeten. Det är nödvändigt att ta hänsyn till efterverkan av cytostatika: om patienten fick mitoxantron, cyklofosfamid eller metotrexat, är graviditet oönskad i sex månader efter att de avbröts.

Men för närvarande används i allt högre grad andra taktiker för att hantera denna kategori av patienter. Det rekommenderas att avbryta DMT inte 3 månader före graviditetens början, utan omedelbart efter graviditetsregistrering. Denna taktik låter dig kontrollera sjukdomen före graviditeten, efter registrering av vilken de naturliga mekanismerna för immunsuppression i en gravid kvinnas kropp börjar lanseras. När man använder detta tillvägagångssätt har DMT-läkemedel ingen teratogen effekt på fostret (Sandberg-Wollheim M. et al., 2011).

Alla kvinnor i fertil ålder som lider av MS bör varnas för behovet av att använda preventivmedel under behandlingen och avbryta immunmodulerande och immunsuppressiv behandling vid planering av graviditet. Om graviditet inträffar ska behandlingen avbrytas innan barnet föds och återupptas omedelbart efter förlossningen eller efter att amningen har avslutats. Användning av DPTRS i de tidiga stadierna av graviditeten kan inte vara en indikation för abort, men omedelbart avbrytande av läkemedlet är nödvändigt när graviditeten bekräftas.

BEHANDLING FÖR MS EXCERNSATIONER UNDER GRAVIDITET OCH PERIODEN EFTER FÖDELSE

Om en exacerbation inträffar under graviditeten är det möjligt att ordinera korta intravenösa kurer av kortikosteroider (läkemedelsbehandling under graviditeten utförs med hänsyn till balansen mellan fördelarna med ett visst läkemedel och risken för dess negativa effekter på fostret). Företräde ges till läkemedlet metylprednisolon, eftersom det, till skillnad från dexametason, metaboliseras i kroppen innan det passerar placentabarriären. Dess användning är säker från andra trimestern (läkemedlet kan förskrivas i undantagsfall - av hälsoskäl - och under graviditetens första trimester). Företräde bör ges till pulsbehandling, som inte åtföljs av utveckling av medfödda missbildningar hos fostret, varken experimentellt eller i små prospektiva studier.

För att verifiera en exacerbation är det möjligt att utföra en MRT av hjärnan och ryggmärgen utan kontrastförstärkning, med början från graviditetens andra trimester. Administrering av ett kontrastmedel är inte indicerat under hela graviditeten (du kan läsa mer om användningen av MR under graviditet i artikeln "MRT under graviditet - är det säkert?").

Det finns beskrivningar av enskilda fall av användning av hormonbehandling och plasmaferes för att lindra allvarliga exacerbationer i tidig graviditet med efterföljande födsel av friska barn. Sådana patienter måste dock, efter att exacerbationen upphört, skickas till en medicinsk-genetisk och gynekologisk undersökning för att ta ställning till möjligheten att förlänga graviditeten. Under amning, om det är nödvändigt för att lindra exacerbationer, är administrering av metylprednisolon inte heller kontraindicerat (om amning nödvändigtvis är undertryckt). Användning av immunglobulinbehandling under graviditet anses vara säker.

SLUTSATS

Beslutet om möjligheten till graviditet med multipel skleros ligger kvar hos kvinnan som lider av denna patologi (efter att ha informerat kvinnan av läkaren om alla medicinska aspekter av problemet "MS och graviditet"). MS är inte en genetisk sjukdom som förekommer i familjer, men det finns en genetisk predisposition för att utveckla den. MS och behandling med DMT-läkemedel är inte kontraindikationer för graviditet och förlossning. Långvarig tidigare behandling med immunmodulerande läkemedel minskar signifikant risken för exacerbationer i postpartumperioden. Hantering av graviditet och förlossning hos patienter med MS skiljer sig inte från dem i den allmänna befolkningen. Det finns inga kontraindikationer för spontan fysiologisk förlossning hos patienter med MS (förlossningsmetoden rekommenderas att väljas baserat på obstetriska indikationer som används hos friska kvinnor). Under förlossningen kan alla typer av anestesi (allmän, epidural, lokal infiltration) användas. Valet av anestesimetod bestäms av samma faktorer som hos friska kvinnor. Läkemedelsterapi under graviditeten utförs med hänsyn till balansen mellan fördelarna med ett visst läkemedel och risken för dess negativa effekter på fostret. Under graviditet och amning bör DMT-behandling avbrytas. Vid exacerbation är en kort pulsbehandling med metylprednisolon möjlig. Risken för komplikationer och patologi hos nyfödda under tidigare behandling med immunmodulatorer överstiger inte den i den allmänna befolkningen. Amning kan rekommenderas i upp till 1 - 3 månader, sedan bör barnet överföras till konstgjord matning, och mödrar bör ordineras DMT för att förhindra exacerbationer.

Graviditet är ett naturligt tillstånd för varje kvinna, utformat för att förlänga människosläktet, men olika sjukdomar bryr sig inte om den intressanta situationen när de angriper kroppen, precis som du kan bli gravid helt av misstag under alla åkommor som inte direkt relaterar till underlivet.

Få människor har hört talas om kombinationen av begrepp som multipel skleros och graviditet, eftersom det är allmänt accepterat att detta är en ålderssjukdom, i själva verket vet vanliga människor lite om det, förutom vanliga myter och missuppfattningar.

Faktum är att skleros har ett något avlägset samband med minnesförlust. Ordet "skleros" i sig översätts bokstavligen som multipel, och ordet "spridd" betyder inte ouppmärksam, även om det oftast används i denna betydelse, utan spritt, spritt över en lång sträcka, i detta fall över hela kroppen.

Kopplingen mellan denna sjukdom och sinneslöshet och minnesförlust beror på dess symtom i de senare stadierna, när sjukdomen börjar konsumera själva patientens personlighet.

Som namnet antyder betyder multipel skleros spridd ärrbildning.

Ärr på mänskliga inre organ bildas av bindväv, som ersätter specialiserade celler när kroppen inte kan återställa dem snabbare än de förstörs eller om dessa celler inte återställs alls, till exempel nervceller.

När sjukdomen uppstår förstörs mänskliga nervceller, som kroppen ersätter med bindeceller. Dessutom är sådana förstörelsehärdar inte lokaliserade på ett ställe, utan är spridda i det centrala nervsystemet, som styr kroppen, såväl som mänsklig mental aktivitet (hjärnan och ryggmärgen).

Denna sjukdom är inte bara oåterkallelig, utan också obotlig. Modern medicin kan inte stoppa processen med självdestruktion, men den kan sakta ner den lite eller lindra patientens lidande.

Etiologi

Multipel skleros provoceras av kroppen själv, dess immunsystem, så den tillhör gruppen autoimmuna sjukdomar, som kännetecknas av att kroppens egen immunitet börjar döda kroppen. Verkningsprincipen är lite som en allergi, när något som ska skydda kan döda, men mekanismen för dess uppkomst är annorlunda.

Orsakerna till händelsen har ännu inte identifierats, även om det finns flera mest troliga versioner:

Ärftlig, när tendensen förs vidare genetiskt.
Stressigt: de flesta patienter ledde en gång i tiden en mycket aktiv livsstil, oroade sig mycket eller levde i en ogynnsam miljö.
Traumatisk eller smittsam.
Klimat: det största antalet patienter med denna diagnos bor i Nordamerika eller Europa, där förhållandet mellan patienter med denna diagnos och den friska befolkningen är flera gånger högre än i resten av världen, och i Sydamerika, Afrika och mitten en del av Eurasien hittas den nästan aldrig.
Hormonellt: de flesta blir sjuka på grund av hormonella förändringar i kroppen, som är särskilt utmärkande för kvinnor, och själva behandlingen utförs också med speciella hormoner som är utformade för att undertrycka immunsystemets aktivitet och samtidigt stimulera dämpningen av inflammatoriska processer i nervvävnader.

Patogenes

Vid multipel skleros är det inte neuronerna själva som dör, utan myelinskidan i axonerna – de långa processerna hos neuroner genom vilka de överför information – som förstörs. Myelinskidan är en slags elektrisk isolering som förhindrar att nervsignalen, som är en vanlig elektrisk impuls, går ut efter att ha absorberats av kroppen, slagits ner av någon yttre påverkan eller går åt fel håll. När skalet förstörs kan neuronen inte längre utföra sina funktioner och blir helt värdelös, som om den är död. På platsen för skada på membranet bildas speciella bindvävsplack, som ibland når gigantiska storlekar. Jämfört med själva cellen, med vilken kroppen försöker återställa förlusten.

Sjukdomen utvecklas när T-lymfocyter penetrerar genom den speciella blod-hjärnbarriären, som skyddar centrala nervsystemets organ från penetrering med blodet från främmande mikroorganismer eller toxiner. T-lymfocyter är tre typer av immunceller som är ansvariga för förstörelsen av främmande mikroorganismer, kontrollerar styrkan i kroppens reaktion på antigener och hindrar mördarlymfocyter från att äta upp kroppens egna celler.

Under autoimmuna sjukdomar störs T-lymfocyternas arbete och som ett resultat börjar mördarceller äta inhemska vävnader, som vid multipel skleros är nervösa.

Samtidigt börjar de viktigaste nervfibrerna likna spänningskablar som tuggas av möss, och deras arbete börjar också inte fungera eller till och med slutar helt. Med tanke på nervsystemets och var och en av dess nervers enorma betydelse för alla organs funktion, förmågan att röra sig eller tänka, är det inte svårt att föreställa sig konsekvenserna av många skador, främst lokaliserade i de viktigaste delarna av hjärnan eller ryggrad. Kroppen börjar helt enkelt att misslyckas, vissa nervers funktioner går förlorade, och med dem själva organen som de var ansvariga för, tänkandet störs, motorisk aktivitet blir svår, patienten lider av svår smärta och en stor mängd andra symtom uppträder .

Tack vare behandlingen är det möjligt att förlänga livet och minska patientens lidande, men på ett eller annat sätt, i olika takt, förkortar denna sjukdom patientens liv allvarligt och leder i slutändan till åtminstone förlust av minne och förnuft.

Vem är i riskzonen

Det är allmänt accepterat att sjukdomen är karakteristisk för äldre människor, men detta är i grunden fel. Det är bara det att hos äldre människor är manifestationerna av multipel skleros mycket ljusare, och de förväxlas också ganska ofta med symtomen på senil skleros, men denna sjukdom drabbar alla åldrar urskillningslöst, medan man inom officiell medicin tror att åldersgruppen kl. risken är människor från 15 till 50 år. Dessutom är majoriteten av patienterna kvinnor, vilket kan förklaras av kvinnokroppens strukturella egenskaper. Hos kvinnor börjar det tidigare, men fortsätter mildare och långsammare än hos det starkare könet.

Riskgruppen inkluderar personer som bor i Nordamerika eller Europa, under stressiga förhållanden, som inte får tillräcklig näring eller exponeras för giftiga ämnen eller dåliga vanor. Det har noterats att den överväldigande majoriteten av patienterna är representanter för den vita rasen. Asiater blir sjuka mycket mer sällan, och svarta blir praktiskt taget aldrig sjuka, vilket gav upphov till teorin om dess samband med nivån av D-vitamin i kroppen.

Förhållandet mellan patienter efter kön hos barn är 3-4 flickor per pojke, men ju äldre patienterna är, desto mer jämnar förhållandet ut sig.

Hur påverkar sjukdomen graviditeten?

Med tanke på att majoriteten av patienterna är kvinnor i fertil ålder är det helt naturligt att många patienter blir gravida eller tvärtom många gravida får en sådan diagnos. Men få människor vet hur multipel skleros och graviditet påverkar varandra.

Under det senaste århundradet var multipel skleros under graviditeten en indikator för obligatorisk medicinsk abort, men med en mer grundlig studie av sjukdomen och upptäckten av metoder för dess relativa behandling har läkarnas ställning förändrats dramatiskt.

Trots det faktum att sjukdomen ganska ofta beror på förändringar i hormonella nivåer, som helt omstruktureras under graviditeten, är graviditet med multipel skleros en fördelaktig faktor för modern, eftersom för att undvika eventuella risker för barnet undertrycker kroppen ganska starkt immunsystemet under dess förlopp, vilket gör det mindre aggressivt, och därför minskar aktiviteten av autoimmuna reaktioner.

Exacerbationer av sjukdomen under graviditeten förekommer extremt sällan, liksom fall av upptäckt av denna sjukdom. Nästan alltid blir kvinnan sjuk före henne. Vi kan säga att under graviditeten tar skleros en slags paus, utom i sällsynta fall.

Sjukdomen påverkar inte i någon större utsträckning ett barns födelse, med undantag för särskilt avancerade situationer då en kvinna på grund av allvarlig skada på det centrala nervsystemet inte längre kan röra sig, tänka eller funktionen hos hennes inre organ som stöder barnets eller hennes liv störs.

Kvinnans egna erfarenheter eller psykiska störningar till följd av sjukdom i form av depression, neuros och andra ännu farligare komplikationer kan påverka graviditetens förlopp negativt.

Andelen fall av missfall, missade graviditeter eller andra komplikationer under graviditeten under multipel skleros sammanfaller helt med storleken på deras sannolikhet hos absolut friska kvinnor. Samtidigt överförs inte själva sjukdomen till barnet under graviditeten, och en ärftlig predisposition för det är fortfarande bara en obevisad teori.

Exacerbationer av sjukdomen under graviditeten

Exacerbationer av sjukdomen under graviditeten är extremt sällsynta, men förekommer ändå ibland. Cirka 65% av dem förekommer under graviditetens första trimester, och de förekommer oftare endast hos dem som hade dem ofta före graviditeten. I det här fallet är exacerbationer mycket mildare, och patienten återhämtar sig mycket snabbt.

Efter den första trimestern rapporterar många patienter om en aldrig tidigare skådad känsla av välbefinnande, som i allmänhet kvarstår till slutet av terminen, även i cirka tre månader efter förlossningen.

Under graviditeten är det förbjudet att ta vissa mediciner utformade för att bekämpa sjukdomen, men på grund av naturliga processer som begränsar moderns immunitet på egen hand är detta nästan inte nödvändigt.

Är det möjligt att bli gravid med multipel skleros?

Nu förbjuder läkare inte sjuka kvinnor att få barn, eftersom det har bevisats att detta har en gynnsam effekt på mamman själv och också är säkert för barnet, även om sådana blivande mödrar övervakas mycket mer noggrant.

Multipel skleros och förlossning

Förlossning med skleros inträffar som hos friska kvinnor, om det inte finns några irreversibla förändringar i funktionen hos de nervfibrer som är ansvariga för denna process.

Sjukdomen i sig är inte en automatisk indikation för ett kejsarsnitt, men denna procedur utförs mycket oftare, eftersom den sjuka kvinnan blir trött mycket snabbare under förlossningen.

Det råder nu kontroverser om användningen av epiduralbedövning för multipel skleros, eftersom denna typ av smärtlindring, även om den är den säkraste för ett barn, kräver långvarig restaurering av nervtrådarna i ryggmärgen, som redan är skadade av sjukdomen. Många studier genomförs på detta ämne, som ännu inte har gett ett exakt svar om detta är bra eller dåligt för mammans kropp, och även vad som är högre: risken för mamman från en epidural eller för barnet från generell anestesi.